大黄牡丹汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：治肠痈的代表方，是一张对病专方，为荡热结毒、消肿排脓、逐瘀攻下，直肠痈未成或初成未溃之良方，推而广之本方可用于可以治疗盆腔乃至腹腔炎性包块或脓肿等。肠痈相当于现代的“急性阑尾炎”，全身症状表现为发热恶寒、汗出、面赤、大便干结、舌红苔黄、脉弦紧或迟，属于“热毒炽盛”。此方虽主治肠痈，然而并非为专治肠痈而设，实为诸证而立，凡实证有便秘倾向者，以下半身，特别是下腹部的各种炎证，见到符合此方证者，皆在使用范围。

经典配方：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合

推荐处方：大黄15克，牡丹15克，桃仁15克，冬瓜子30克，芒硝10克

方剂解构：《汉方诊疗便携》中说，本方可以看作是调胃承气汤去掉甘草，加上祛血药牡丹皮、桃仁和消炎排脓药冬瓜子所组成。由于去掉了甘草这味缓和药，因而全方的作用表现得更为强捷。本方的祛淤血作用也强于桃仁承气汤。大黄涤荡肠道之热结，攻消凝聚之淤血。芒硝咸寒泻下瘀热。桃仁破血散结，丹皮凉血活血，冬瓜子排脓疗痈。对其辨证可用调胃承气汤的证型又呈现淤血、炎证和化脓之证的患者(下半身之炎症)，颇为适宜。

大黄芒硝甘草基(去甘草)：大黄芒硝甘草基即承气汤基，如调胃承气汤，大承气汤和桃仁承气汤。古人早就知道大黄具有泻下作用。并逐渐了解到将大黄与甘草一起煎煮可以使泻下作用变得温和。另一方面，芒硝这种矿物质也被发现具有泻下作用，最终大黄甘草基中加入了芒硝使用。除了泻下作用外，对于来自体内深处（如胃肠）的热（后世称为里热），发现加入芒硝效果良好，从此芒硝就被加到了大黄甘草的组合中。也就是说，除了泻下作用外，还有解热作用。

大黄桃仁基：主治少腹硬满疼痛。大黄能逐淤通经，桃仁擅破血行瘀，二者配伍可增强化淤效果。另外大黄苦寒能清热泻火，通便导滞，桃仁润肠通便，辅助大黄推陈致新，两者组合还有清热泻下的作用。加水蛭，治发狂，方如抵挡汤、抵挡丸；加蛰虫，治经水不利，方如下淤血汤。

桃仁牡丹皮基：桃仁牡丹皮基属于寒凉性的祛淤血药，主治少腹痛、出血、脓肿包块。少腹部按之较硬，其出血多为下部出血，如便血、尿血，尤其是与妇人的月经有关，或崩中，或漏下。出血多与少腹痛相关。如出血而少腹不痛者，多用阿胶、地黄；少腹痛而无出血者，多用芍药、当归等。中医之祛淤血剂，对于淤血之属阳性者配以桃仁、牡丹皮之方；阴证者，配以当归、川穹之方；陈久性者配以蛰虫、水蛭、牤虫、干漆之方剂。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及大黄牡丹汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及大黄牡丹汤的条文。

《宋本金匱要略》关于大黄牡丹汤的条文有：

肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

胡希恕老师说，"少腹肿痞”，少腹就是小腹，有肿块，痞就是痞块。“按之即痛”，痞块那个地方，拿手一按就疼，就是现在说的阑尾炎那个情形，疼啊，往前阴牵引疼，就像淋疾似的。但是淋疾呢，小便是不利的。而此条为“小便自调”，与淋还是不一样的。痛的情况，拿手一按，引至于前阴那样子疼，就像是淋证那种疼，但是它是小便自调的。“时时发热，自汗出”，说明是里热了，阳明病，发热汗出嘛，阳明病法多热，这是里热，所以发热而汗出，但是不像阳明病那个实热，它不到那个程度的，所以它有点“复恶寒”，这也是蕴脓反应的样子。“其脉迟紧者，脓未成”，如果当时我们诊察脉迟而紧，紧是实象，说明里头还是实而没有完全化脓，薏苡附子败酱散证的“腹皮急，按之濡，无痞块”还不一样。大黄牡丹汤有痞块。如果脉迟紧，这是脓未成。“可下之”，就是用大黄牡丹汤。“当有血”，这个时候肯定有瘀血，那么下的当然也是瘀血。“脉洪数者，脓已成”，假设脉洪数，那肯定脓已经成了，不可下。“大黄牡丹汤主之”指着“可下”。这个“不可下”“脓已成”要活看。你们看大黄牡丹汤方后的说法就明白了，它说“有脓当下；如无脓，当下血”。可见大黄牡丹汤也排脓，它有冬瓜子，冬瓜子排脓。“脓已成”“脓未成”啊，只是没有完全化脓。比如说像薏苡附子败酱散那种情形，那万万“下”不得了。那么有一些是已经有脓了，但是没全化脓的时候，吃大黄牡丹汤还是无害的，还可以的。脓已成，如果完全化脓的情形，那就是不可“下”。大黄牡丹汤这个方子也很常用了，桃仁、丹皮都是祛瘀的药；冬瓜子是最有作用于痈脓，它能够消肿排脓；大黄、芒硝就是消炎祛热了。这个方药并不只是治疮痈，我们祛瘀血的时候，假设要是特别里头有热，可以用它。其他脏器有炎症，疼得比较厉害也可以用大黄牡丹汤，我不断用它，像胆囊炎急性发作的时候，以及有关胰腺的一些病都可以用。不过我们用这个方剂的时候，如果病不单纯是一个方证的时候，你单纯用一个方证是不起什么作用的。比如说肠痈，有些胸胁满、呕恶等情况，就是恶心、要吐，你配合大柴胡汤就特别好使。只是用大黄牡丹汤，有效是可以有效，但不是太理想。而且结果也是一样的，像我说的无论是胆囊炎，或者是胰腺上的其他一些毛病，因为部位的关系，发作的时候大概都现柴胡证的多。所以，我每每都用大黄牡丹汤，这个方子很好使的。尤其急性胆囊炎，疼得相当凶啊，用大黄牡丹汤百发百中，你们可以试验。但要是变成慢性的胆囊炎就不行了，那就不是大黄牡丹汤的适应证。我们现在所说的盲肠炎，用这个方子是相当稳当。这咱们在临床上屡试屡验，没有遇到不好的。

陆渊雷说，“小腹肿痞者”，肿胀痞硬亦在右腹角，然初起时，望之多无异征，按之则右腹直肌挛急，重按则痛而已，又有肿而不痞硬者，肿痞非必具之证也。“按之即痛如淋”者，痛处改延及会阴精腺故也。“小便自调”者，示其非淋，然初病时，小便多频数，儿童尤甚。“发热、汗出、恶寒”者，亦起病已后通常证候，以其脉或迟紧，或洪数，知非表证也。脓未成可下者，本方所主；脓已成不可下者，薏苡附子败酱散所主也。此条言肠痈始起未成脓之候，薏苡附子败酱散证言病久已成脓之候；此条近于急性，薏苡附子败酱散证近于慢性。西医治盲肠阑尾诸炎，惟于宿便闭塞而起者，用蓖麻子油或灌肠法，此外绝对禁用下剂，惧其穿孔也。然余治肠，审是阳明实证后，颇有以小承气获愈者（惟大承气证绝少此，或时会使然），未遇穿孔之弊。治肠痈，往年以大黄牡丹汤加败酱获愈者亦有三数人，预后皆佳，盖西医之法，乃理所当然，而事实亦有不尽然者。其后得马齿苋、红藤为肠痈特效药，即用二物加薏苡败酱等治之，不复用大黄牡丹汤，避蹈险也。盲肠阑尾之炎，当其发炎而脓未成之际，服本方，则炎性渗出物随下，其状亦似脓，方后所云“有脓当下”者，盖指此，非谓脓成之证亦可用本方也。脓成与否，为本方与薏苡附子败酱散之界画，不容假借，其证候，在肿痛处之痞硬与濡软，在寒热与无热，在脉之迟紧与数，学者详焉。

大冢敬节说，从条文中“如淋”记述，而可以将大黄牡丹汤应用于肛门周围炎重证、痢疾坏疽性严重者、尿路结石等。曾有一名女性患者，患坏疽性痢疾，病室内异臭，高热，用大黄牡丹汤下之而愈，大黄用至10~20克。另一例肛门周围炎患者，病情重，有尿意不得出，毅然给予泻下，小便变得通畅，肛周炎证亦消除。一般使用大黄、芒硝时，多为较重实证、炎证较强的场合，此时不必拘泥于"有脓""有血"等。但是在阑尾炎，有脓时，必须使用薏苡附子败酱散，而误用大黄牡丹汤，则可以导致覆膜炎发生，甚至引起死亡。所以必须理解运用"脉洪数者脓已成，不可下"，不可失误。

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