学习笔记:《腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理》

本文基于姚琪远教授《腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理》一文（《中国实用外科杂志》2007年第27卷第9期），系统梳理腹腔镜疝修补术（包括腹股沟疝、切口疝、造口旁疝等）的各类并发症，分为“手术特有并发症”“腹腔镜共有并发症”和“补片相关并发症”三大类，详细阐述原因、预防与处理策略。

一、腹腔镜疝修补术概述

随着腹腔镜技术成熟、新型修复材料及钉合设备的发展，腹腔镜疝修补术已从腹股沟疝扩展到各类疝（切口疝、造口旁疝等）。与传统开放手术相比，腹腔镜术后总并发症发生率更低（22.7% vs 41.7%），但仍有其特殊的并发症需要重视。

📊 一项纳入45篇文献、5340例患者的Meta分析显示：腹腔镜腹壁疝修补术后总并发症发生率约为 22.7% ，远低于开放手术的 41.7%（Richard等，2007）。

二、腹腔镜疝修补术特有的并发症及处理

1. 阴囊气肿

发生特点

• 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症

• 表现为术后阴囊松软肿胀，无明显不适

预防

• 手术结束前，助手按压患侧阴囊再排出 CO₂ 气体

处理

• 若术中未处理，无需担心，1~2天内自行吸收

• ⚠️ 特殊注意：若施行的是无固定的全腹膜外疝修补术（TEP），切勿术后挤压阴囊排空气体，以免造成补片移位导致疝复发

2. 浆液肿（血清肿）

发生原因

• 剥离疝囊或还纳疝内容物后，补片与疝囊或疝外被盖之间出现血性液体积聚

• 疝囊越大，发生率越高

• 腹腔镜手术几乎不放置引流，因此发生率高于开放手术（开放手术常置引流管）

自然病程

• 大多数浆液肿可在 术后2~4周 自行吸收

处理与预防

✅ 根本原则：增加囊壁与补片的贴合、加快补片的组织长入，是减少浆液肿发生的根本。

3. 修补区暂时性神经感觉异常

发生率

• Sayad等报道1122例腹腔镜腹股沟疝修补术，暂时性神经感觉异常是除浆液肿外的另一主要并发症

原因

• 术中过度分离

• 补片或钉合固定刺激股外侧皮神经和生殖股神经股支

预防

• 避免在神经区域内（精索血管外侧、髂耻束下方）过度分离及固定补片

4. 修补区域疼痛

（1）腹股沟疝术后慢性疼痛

• 腹腔镜手术的穿刺部位疼痛多较轻微

• 慢性疼痛发生率 0.63% ~ 2.4%，显著低于开放手术

• 原因：腹腔镜后入路不接触髂腹股沟神经和髂腹下神经

预防

• 在股神经、生殖股神经、股外侧皮神经所在区域（精索血管外侧、髂耻束以下）避免：过度分离、电凝、电切、补片固定

处理

• 局部封闭治疗

• 严重影响生活者：手术探查，取出固定钉，切断受卡压的神经

术式选择建议

• TEP（全腹膜外补片植入术）无需缝合固定，应作为首选

• TAPP、IPOM 可作为候选和补充

（2）切口疝术后疼痛

• 比开放补片修补术后疼痛更明显，下腹部切口疝尤重，持续时间更长

• 原因：组织尚未长入补片，腹内张力集中在钉合/缝合固定点；下腹部受力大于上腹部

顽固性疼痛

• 超过 6~8周 称为顽固性疼痛，发生率 1% ~ 2%

• 表现为持续性疼痛，运动、咳嗽时加剧

处理流程

1. 先行 B超、CT 排除血清肿或复发

2. 使用甾体或非甾体类药物，或局部封闭治疗

3. 如仍存在症状，可行腹腔镜探查，在疼痛部位行粘连松解、去除全层固定缝线

预防要点

• 全层缝合固定时使用可吸收缝线、较松的打结

• 腹带加压包扎可缓冲腹腔张力、减轻疼痛

造口旁疝修补术后的疼痛与切口疝相似。

5. 疝复发

复发依然是衡量疝修补手术成功与否的金标准之一。

（1）腹股沟疝复发

• Campanelli等报道：腹腔镜腹股沟疝修补术的复发多为早期复发（术后3个月内），远期复发很少

• Maurice等认为TEP术后复发与腹膜外空间建立不充分、补片放置不妥当相关

TEP术中预防复发的关键措施

• 术者经验：开展早期复发率明显高于技术熟练期，术者经验是决定复发的重要因素（Feliu等，2001）

（2）切口疝复发

主要原因

• 缝合固定不够、不牢固

• 修复材料过小

• 感染

技术要求

• 补片超过缺损边缘 3~5 cm

• 间隔 1~1.5 cm 以螺旋钉在补片边缘和疝环边缘各钉合固定一圈

• 缺损较大（长径 >10 cm）或肥胖、腹膜外脂肪层较厚：采用四点或多点全层悬吊固定技术（不吸收或可吸收缝线）

• 实验证明：全层悬吊固定强度比单纯钉合强 2.5倍（Riet等，2002）

• 术后腹带加压包扎 2~3个月，有利于组织长入、防止复发

（3）造口旁疝复发

• 因补片需中央剪孔包绕造口肠管，排泄冲力可导致早期失败

• 原因：补片孔隙过大、固定不牢、疝囊与补片尚未融合

6. 疝囊血肿

原因

• 对腹股沟后壁解剖不熟悉、操作不仔细

• 强行剥离大疝囊（应离断，远端旷置）

• 钉合时未看清腹壁血管走向

处理

• 血肿稳定后可穿刺抽吸治愈

• 处理不当可继发感染

• 腹膜外巨大血肿：再次腔镜探查，清除血块、止血、放置引流

三、与其他腹腔镜手术共有的并发症及处理

1. 肠管损伤

高风险场景

• 腹腔内炎症、既往手术导致的粘连

• 建立气腹时、分离粘连时、回纳疝内容物时

预防措施

• 选择远离原手术切口的位置，使用开放技术或可视穿刺套管置入第一个穿刺器，尽量少用气腹针

• 置入腹腔镜后仔细检查肠管损伤及粘连情况

• 粘连致密广泛时中转开腹

分离技巧

• 气腹张力及重力下多数粘连界限可辨，尽量使用锐性分离

• 减少电凝和超声刀（热传导可致迟发性肠穿孔）

肠穿孔处理

• 术中发现：不建议补片修补，可镜下或中转开腹行肠管修补，6个月后再择期行腹腔镜切口疝修补

• 隐匿性或迟发性穿孔：术后常规置腹腔引流管，密切观察，一旦确诊及时剖腹探查

造口旁疝特殊注意

• 助手将手指或软管插入造口内以示辨别

• 格外小心造口肠管系膜血管（尤其是回肠代膀胱者），损伤后处理极为棘手

2. 出血

（1）腹股沟疝修补术中

最易损伤的血管

• 腹壁下血管（钛夹夹闭）

• 闭孔血管分支（电凝）

• 髂外血管（致命，绝对禁止在危险三角区钉合固定）

（2）腹壁疝术后出血

• 多因分离粘连时界限不清、操作粗鲁、未仔细止血

（3）穿刺孔出血

• 最令外科医生遗憾

• 原因：损伤腹壁血管、肌肉腱划处血管、肝镰状韧带静脉

• 预防：在腹腔镜指引下选择戳孔，避开肝圆韧带及腹壁血管；拔除套管时仔细观察

3. 穿刺孔疝（戳孔疝）

定义：腹腔镜术后特殊类型的切口疝

预防措施

• 尽量选用直径较小的穿刺套管

• 避免过分延伸手术戳孔

• 手术结束时缝合戳孔腹壁全层

• 全麻恢复前拔除穿刺套管，避免在腹压突然升高时拔管，防止肠管或大网膜嵌入

4. 皮下气肿

原因

• 未进入腹腔即开始建立气腹

• 戳孔过大、多次穿刺

• 气腹压力过高、手术时间过长

• 套管未固定好，操作过程中退至皮下

预防

• 气腹前证实气腹针已进入腹腔

• 使用带螺纹的套管防止脱出

• 术毕先从套管排出大部分残气后再拔管

特殊注意

• 腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）主要在腹膜外充气，压力设定在 10~12 mmHg，皮下气肿发生率非常低

• 一旦发生，一般数日内自行吸收

5. 肠梗阻

发生原因

处理

• 确诊后症状不能缓解 → 及时腹腔镜探查或剖腹探查

四、补片植入引起的并发症及处理

1. 感染

机制

• 细菌渗入合成材料缝隙或网孔中繁殖

• 腹腔镜手术补片经套管植入，与皮肤接触少，感染机会相对较低

特殊问题

• 膨体聚四氟乙烯（ePTFE） 补片孔径一般 <10 μm，巨噬细胞无法进入，但细菌可进入微孔 → 抗感染能力差

• 一旦感染，往往需要再次手术去除补片

2. 补片的收缩

普遍现象

• 大多数补片植入体内后会发生纤维收缩

• 收缩程度与补片重量、网孔大小、组织长入时间相关

临床对策

• 选用大于缺损 3~5 cm 的补片，以抵消收缩影响，减少复发

3. 消化道粘连、瘘和空腔脏器侵蚀

聚丙烯补片风险

• 与腹腔脏器直接接触 → 严重腹腔粘连

• 可侵蚀肠壁 → 肠瘘

• 后期瘢痕收缩致网片扭曲，不规则的边缘刺激周围组织 → 感染、皮肤窦道

处理

• 一旦发生，需取出补片，切除受损肠段

4. 围假体硬化

定义：植入材料周围组织硬化，造成术后不适感

严重程度

• 重量型聚丙烯补片引起的“围假体硬化”最严重，不适感最明显

• 严重者需手术去除补片

五、总结与展望

📈 腹腔镜疝修补术总并发症率（22.7%）远低于开放手术（41.7%），且随着技术成熟、材料更新，前景广阔。

六、文献来源

姚琪远. 腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(9): 708-710.

📘 学习提示：本文发表于2007年，距今已近20年，但其中关于并发症分类、预防原则、处理策略的内容仍具有重要临床参考价值。尤其是TEP术中“不固定补片”“避免钉合危险三角”“腹壁化”等原则，至今仍是腹腔镜疝修补的核心技术要点。建议结合当前指南和新型补片（如轻量型大孔补片、可吸收钉合设备）进行对照学习。

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