经方躬行录学习笔记46（原文版权归闫云科先生）
附子泻心汤
【原文】
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)
【组成】
附子6g大黄6g黄连3g黄芩6g
【煎服】
三黄用开水200ml浸15分钟，单煎附子30分钟，约200ml，二药兑匀，分两次温服。
【主治】
心下痞硬，心烦口苦，大便不利，且畏寒汗出者。
寒甚合四逆汤，食欲不振加山楂鸡内金，瘀加丹参，失眠加牡蛎。
【禁忌】
1．有表证者，忌之。
2．无畏寒汗出之阳虚证，或无口苦心烦、心下发热之内热证者，忌之。
【类方】
大黄黄连泻心汤：同可治热痞。不同者，大黄黄连泻心汤证无畏寒、汗出等阳虚症状。
【运用】
1．人病身热而烦躁不宁，大小便自利，其脉浮洪而无力，按之全无者，附子泻心汤主之。(《此事难知》)
2．寒热不和，胁下结。(《张氏医通》)
3．老人及衰弱体质之急慢性胃炎，出血性疾患之兼心机能衰弱者。(《古方临床之运用》)
4．上热下寒证。症见背热如焚，上身多汗，齿衄烦躁，而小腹以下发凉，阴缩囊抽，便溏，舌质偏红，脉滑而缓，六剂即愈。(《刘渡舟验案精选》)
【浅议】
此泻热温阳，治热结心下兼阳虚之方。临床使用以心下痞，口苦，心烦，畏寒，汗出为目标。
本证邪热有余，正阳不足，病属实热，体为阳虚，故表现有邪热内结之心下满，口苦心烦，面赤身热，或上半身发热，小便短赤，齿衄，鼻衄，及阳气虚弱之神疲乏力，畏寒汗出，下利腹痛，四末不温，但欲寐，口渴喜热饮，或喜冷饮而不敢，或发热而喜欢衣被，或下半身恶寒，舌胖淡，脉沉细或洪数无力等症状。方中三黄生用水渍以清泻邪热，炮附子久煎以温经益阳，寒热一炉，苦辛同施，则阳气复、痞结消。故尤怡云："寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。"
热痞兼见自汗出，畏寒不甚，四末尚温，短气倦怠者，属气虚热痞，可仿张锡纯用黄芪代附子治之。
【病案】
1．头痛
2007年春某日，徐医生从五寨县来电云，其表姐夫某，56岁，原平市鼓风机厂职工。6年前病脑梗塞，左侧肢体偏废，中西医治疗，症渐改善。然祸不单行，前年遭车祸，"裂伤，先后两次开颅，之后出现抽风。市铁路医院脑电图检查：异常脑电图。印象：外伤性癫痫。三年中卡马西平、苯妥英钠按时按量服用，然病症仍频频发生。发病前，必耳鸣，如钟声滴答不停，随之口眼痉挛，牙关紧闭，四肢搐搦，昏仆倒地，不省人事。三至十天一发，一次五六分钟。醒后神疲乏力，如痴如呆。素日多痰，咳吐不爽。纳食一般，口干不思饮，大便稀溏，日数行，便前腹不痛。腹背畏寒，手足不温，喜厚衣被。头时胀痛，尤以炎日下明显，畏热心烦。形体瘦削，蓬鬓垢耳，语言无序，事多遗忘。舌质苍老色淡，苔薄白少津。脉象沉细，腹无压痛。
闻其所述，疑痫由痰瘀所致。以车祸撞击，复再一再二手术头颅，焉有不留瘀之理。大便稀溏，喉中多痰，系脾不化津，为湿为痰之症。痰瘀相合，狼狈为奸，蒙障神明，是以为癫为痫也。治当逐瘀驱痰，以清君侧。嘱先服桃仁承气汤加减：
桃仁15g桂枝10g大黄6g甘草6g半夏15g茯苓15g
七日后电话告知，服药六剂，痫未犯，而头痛、畏寒益甚，痰涎愈多。窃思，症呈寒热错杂，处方亦辛苦并用，何以诸症反甚？虚实不易辨，寒热实难别。再三度测，虽有内热，热在上焦，然其势不盛，宜清不宜泻；腹背畏寒，大便稀溏，属中下焦虚寒，寒势较盛，阳气不足。桂枝辛温，温经有余，温补元阳远不及附子。且煎煮大黄则无轻清之气，尽呈攻泻之用，致上热者不清，下寒者更寒，阳虚者愈虚，是以诸症益甚也。与半夏泻心汤证之上热下寒不尽相同，彼中虚而阳不虚也。故当温阳为首要，清热居其次。痰瘀之治姑且一置。建议服附子泻心汤原方：
附子15g（煎30分）大黄6g黄芩3g黄连3g（沸水浸10分）二液混合，分3次服。三剂
后，徐医生来忻，言附子泻心汤共服八剂，头痛、癫痫月余未犯，腹背畏寒不再，痰浊减少，可帮家人点钞、算账云云。
附记：后，患者因阳痿求治于某医，药后痫风复起。系药物诱发或另有他因？不得而知。
2．胸痹
李某，女，68岁。患高血压、冠心病十余年，服依那普利、倍它乐克等药，血压、血脂、血糖皆在正常范围，唯胸膺憋闷，短气不已，动则尤甚。神疲乏力，头晕目眩。不心悸，不水肿。胃纳可，口干苦，思饮欲冷，大便溏，二三日一行。背畏寒，足心热。望其面白容悴，舌质淡红，苔白腻不厚。诊得脉沉弦涩，腹软无压痛。心电图显示：V1~V5低平。
脉证观之，此胸痹也。缘于胸阳不振、痰浊痹塞也。拟：瓜蒌薤白半夏汤加味：
瓜蒌30g薤白15g半夏15g桂枝10g枳实15g白酒30cm三剂
二诊：胸闷短气略减，背仍寒，足心热，而口苦思冷益甚。显然非纯属胸阳虚弱，乃寒热相兼之证，故温益胸阳而热象愈著也。拟附子泻心汤以治，则胸阳得附子而振，胃热得三黄而清：
附子15g煎30分，取汁约200ml，黄芩10g黄连6g大黄6g沸水200ml浸5分，与附子汁混合，分两次服。三剂
三诊：药后日泻二三次，胸闷短气、背寒、足热皆止，神疲、眩晕、口苦减。拟理中丸善后之。
