最近接到科室安排，要对雷尼替丁做一个专项处方点评。趁着这次点评，我决定把H2受体拮抗剂这类药重新梳理一遍，算是给自己补课，也分享给需要的同行。
一、它到底在拮抗什么？
胃酸是消化性溃疡的始动因子，由胃黏膜壁细胞分泌。壁细胞膜上有3种受体：组胺H2受体、乙酰胆碱受体和促胃泌素受体。阻断任一受体都能抑制胃酸分泌。其中，效果最好的是 H2 受体拮抗药（H2RA）[1]。H2RA主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，通过阻断胃壁细胞上的H2受体来抑制胃酸分泌（图1）[2]。各药的特点见表1[3]。备注：哌仑西平和丙谷胺等对溃疡的疗效不理想，现已少用。其实，胃黏膜壁细胞膜上3种受体的泌酸作用，最后均需通过唯一通路（质子泵）来实现，因此质子泵抑制药的抑酸作用最强，成为目前治疗溃疡病的首选药物[1]。表1：临床常用的H2受体阻断药
二、适应症和用法用量（我院常用的两种）
我院现有的两种H2RA——西咪替丁和雷尼替丁，根据其注射剂型的药品说明书，总结其适应症和用法用量的特点：
特殊人群：西咪替丁注射液能透过胎盘屏障，并能进入乳汁，引起胎儿和婴儿肝功能障碍，因此孕妇及哺乳期妇女禁用[4]。雷尼替丁注射液也可通过胎盘，并从母乳中排出，但鉴于目前尚无有关妊娠妇女的充分和严格控制的研究，故孕妇及哺乳期妇女慎用，只有确实必要时才可用本品。关于儿童用药，明确8岁以下禁用[5]。肝肾功能影响：H2RA由肝脏和肾脏代谢清除。肝脏首过代谢会将生物利用度降低30%-70%。H2RA的肾脏清除通常超过肾小球滤过，这反映了肾小管分泌作用的重要性。对于重度肾衰竭患者，所有H2RA的剂量通常都应减少50%。肝衰竭患者的西咪替丁半衰期延长，但只有在严重肝病伴有肾衰竭时才需要减少剂量[2]。三、药物的不良反应和相互作用
整体来说，H2RA不良反应较轻，发生率也较低，其中以西咪替丁较多见[3]。常见不良反应：轻微的腹泻、便秘、眩晕、乏力、肌肉痛、皮疹等。少数可出现嗜睡、幻觉、谵妄等。长期大剂量使用西咪替丁，偶见男性出现精子数目减少、性功能减退、男性乳腺发育、女性溢乳等内分泌系统症状，原因为西咪替丁与雄性激素受体结合并拮抗其作用。在药物相互作用方面，西咪替丁比较显著，是最强效的P450系统(CYP1A2、CYP2C9和CYP2D6)抑制剂[2]。抑制肝细胞内细胞色素P450的活性并减少肝血流量，可降低许多药物的体内代谢，如华法林、苯妥英钠、氨茶碱、卡马西平、普萘洛尔、维拉帕米、地西泮等[1]。而雷尼替丁对CYP450的抑制作用不及西咪替丁的1/10~1/5。但也可减少肝血流量，因而与普萘洛尔、利多卡因等代谢受肝血流量影响较大的药物合用时，可延缓药物作用[1]。另外，UpToDate临床顾问指出[2]：很多年前，美国FDA曾将雷尼替丁撤市数年。原因是雷尼替丁曾检出亚硝基二甲胺(NDMA)污染，NDMA杂质可能是在生产过程中引入并在储存期间由产品降解产生。目前，国内无相关报道。四、总结
这次梳理下来，我有三点体会：
一是西咪替丁的药物相互作用的风险突出，对于合并用药较多的患者，可以优先考虑雷尼替丁。
二是两种药物虽同属H2RA，但用法用量、特殊人群、禁忌等各有差异，处方点评时需逐一甄别。
三是H2RA在PPI时代仍有价值——消化道溃疡的维持治疗、反酸（口服剂型适应症）、应激性溃疡预防等，只要把握适应症、预防使用指征，效果并不差。
接下来专项点评，我会重点关注雷尼替丁的适应症把握和用法用量规范，尤其是结合相关临床指南，严格评估其预防性使用的合理性。到时再和大家分享。
你在临床工作中用过这两种药吗？遇到过哪些特殊情况？欢迎留言交流。
声明：本文内容仅为作者基于临床药理学教材、药品说明书及相关文献的个人学习梳理与经验分享，旨在促进专业同行交流，不作为临床用药的直接依据。实际临床工作中，请结合患者具体病情、最新诊疗指南及药品说明书，在医师或药师指导下制定个体化治疗方案。文中引用的数据及观点仅供参考，作者及本平台不对因使用本文内容而产生的任何直接或间接后果承担责任。如有疑问，欢迎在评论区留言交流。[1]李俊,赵志刚,张春祥等. 临床药理学 第7版[M]. 北京:人民卫生出版社,2024.08.[2]UpToDate临床顾问. Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects[OL]. Topic 32 Version 43.0[3]杨宝峰,陈建国,臧伟进等. 药理学 第9版[M]. 北京:人民卫生出版社,2018.07.[4]西咪替丁注射液说明书.山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司. 2022年11月04日修改.[5]盐酸雷尼替丁注射液说明书.上海旭东海普药业有限公司. 2024.02.15修改.
