“肩袖的肌肉与运动解剖”学习笔记

肩袖肌包括4块（通常被称为 SITS ）肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。每块肌肉对肩关节的功能都有特定的作用；然而，它们的共同作用是下降和稳定关节盂的肱骨头。肩袖肌群被比作衬衫的袖子，但下文的比喻我觉得似乎更形象。想象一下你开着一辆手动挡汽车，当你去换挡时，将张开的手指放在变速杆头上。把变速杆头想象成肱骨头，手指在它周围张开，就像肩关节周围的肩袖肌群一样。想象一下每根手指之间存在看得见的网络以便它们可以相互连接。

这可能是对肩袖肌群最好的描述，因为这4块肌肉分别附着在肱骨头及肩袖的特定位置，是可以在功能上相互影响的。这4块肌肉之间的相互连接，就像4根手指经由虚构的网络连接相互影响。

现在让我们更详细地了解一下肩袖肌群

冈上肌

起点：冈上窝，在肩胛冈上方

止点：肱骨顶部大结节并与肩关节囊结合。神经：肩胛上神经（C5、C6)，来自臂丛

上干。

再次思考"冈上肌"这个词。"上"是指位置在上方，"冈"是指与肩胛骨的横嵴（肩胛冈）有关。因此，这块肌肉是附着在肩胛冈上方的冈上窝，向外横行经喙肩弓之下，止于肱骨大结节。由于这块肌肉具有非常独特的作用，我将它称之为肩关节微调器。它可能是导致大多数患者出现肩痛的原因（至少是部分原因），尽管疼痛通常只是症状而非潜在病因。 Ida Rolf 博士巧妙地表达了这一概念："疼痛所在，并非问题所在。"肩关节复合体就是典型的例子：患者或运动员可能被临床诊断为冈上肌腱炎或类似的相关疾病，但产生疼痛的实际原因可能来自其他部位。

冈上肌的功能:

目前关于冈上肌功能的普遍共识（尽管多年来一直在争论）是，它是肩关节在冠状面外展活动前10°~15°的发起者，同时还负责肱骨的外旋。在形成特定的肱骨角度后，三角肌需要借助冈上肌的微调能力，以便继续完成肩外展动作（图2.4)。冈上肌止于肱骨大结节上方，其收缩能使肱骨头靠近并落于肩关节盂内，从而启动外展的初始活动。当冈上肌处于收缩状态时，由于肱骨头呈凸面，故可以很自然地向下滑落到关节盂的凹面内。如果因为冈上肌萎缩、被抑制或撕裂等原因，导致外展运动中没有冈上肌的协同启动而只能由三角肌独立执行时，那么单独被激活的三角肌将拉动肱骨向上滑动，使肱骨头挤压在肩峰下间隙，从而导致肩峰下撞击，例如肌腱炎和（或）滑囊炎导致的活动范围受限，类似于粘连性的肩关节囊炎或冻结肩。

无论如何，三角肌需要冈上肌协同收缩，反之亦然。将三角肌称为粗大肌肉激活器，而冈上肌则为肩关节外展运动的微调器（或控制器）。

一旦冈上肌启动了外展运动，为了使三角肌可以持续收缩，它还会对肱骨施加一个外旋的力。虽然冈上肌控制着肱骨的部分外旋，但由于它不能独自完成完整的肩外旋，故仍需要一些帮助。这就是冈下肌发挥作用的地方。在肩关节运动过程中，特别是当肩外展60°~90°时，冈下肌对冈上肌外旋肱骨有很大的帮助。而通过肱骨外旋使肱骨大结节旋转从而避开不断靠近的肩峰，在特定的活动范围内体现出了肱骨外旋的重要性。这种外旋将极大程度上降低肩峰撞击综合征发生的可能性。

冈上肌也能起到防止肱骨头半脱位的作用。由于肱骨头是凸出的圆形，导致肱骨有向下和向外滚动的趋势。因此，冈上肌附着在肱骨大结节上能最大程度防止这两种潜在的半脱位。

冈上肌与盂肱关节的内收:

接下来会讲到一个有趣的概念：当孟肱关节外展到90°及更大活动度时，冈上肌实际上成了内收肌，而不是继续其最初作为外展肌的作用。简单来说，就是肩外展过程中，冈上肌的作用从外展变成了内收。

这是为什么呢？因为在外展达到90°及以上时，肱骨头需要被挤压在关节盂内，以保持关节的稳定；这个过程是通过冈上肌和肩胛下肌的共同激活来实现的（后面会讲到相关内容）。之前的研究认为冈上肌仅参与肩外展的启动且在100°时达到最大激活程度；然而，最新的研究否定了这一结论，因为冈上肌参与了肩外展活动的整个过程。

冈下肌

起点：冈下窝，在肩胛冈下方。

止点：肱骨顶部大结节并与肩关节囊结合。神经：肩胛上神经（C5、C6)，来自臂丛上干。

小圆肌

起点：肩胛骨外侧缘（腋缘）。

止点：肱骨大结节的后下方并与肩关节囊结合。

神经：腋神经（C5、C6)，来自臂丛神经上干和后索。

顾名思义，冈下肌附着于肩胛冈下方（冈下窝），并向外移行到肱骨大结节后侧，正好位于冈上肌止点下方。小圆肌起自肩胛骨外侧缘，向外上方移行至肱骨大结节，恰好止于冈下肌止点的下方。冈下肌和小圆肌协同收缩（虽然它们的神经支配不同）使肱骨外旋，特别是在肩外展60°~90°的范围时。

它们协同收缩，帮助肱骨大结节向外、向后和向下旋转，从而为冈上肌腱和肩峰下滑囊的通过创造了一个额外的空间，以便其在肩峰下的空间内滑动。如果这两块肌肉无力或被抑制，则肱骨头保持内旋转而无滑动，肱骨大结节可能会在肩峰下发生撞击，增加发生肩峰撞击综合征的风险。这两块肌肉向下的拉力还能抵消三角肌向上的拉力，从而在肩关节进行过头顶运动时将肱骨头维持在关节盂内。

肩胛下肌

起点：起自肩胛下窝（位于肩胛骨前面），止点：肱骨顶部小结节并与肩关节囊结合。

神经：肩胛下神经（C5~C7)，发自臂丛的后干，常分为上支和下支。

肩胛下肌起自肩胛骨前表面的肩胛下窝，止于肱骨小结节或结节上。负责盂肱关节的内旋，并在手臂举过头顶的活动时能够下降、稳定和内收关节孟内的肱骨头。肩胛下肌在某种程度上对冈下肌、小圆肌和三角肌后束既有拮抗（相反）作用，又有协同（辅助）作用。因为肩胛下肌对肱骨具有后拉作用，而对其他肌肉则具有前拉作用，但它们又协同收缩将肱骨头固定在关节盂内。肩胛下肌的肌力薄弱或受到抑制可能使肱骨头向前移位，这是因为其他较大的内旋肌，如背阔肌和大圆肌接替其发挥内旋肱骨的作用，由于肩胛下肌失去了控制肱骨头向后滑动的能力而导致肱骨头被迫向前滑动。

如果出现这种情况，就会导致肩峰撞击综合征，甚至是发生在肱二头肌长头的肌腱病。