经方躬行录学习笔记17（原文版权归闫云科先生）
麻黄汤
【原文】
1．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)
2．太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
3．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)
4．太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。(37)
5．太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
6．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)
7．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)
8．伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)
9．脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。(232)
10．阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。(235)
【组成】
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g
按：用量可据病症轻重、体质强弱、环境寒热、体重大小增减，然桂枝、甘草绝不可大于麻黄。当汗不汗病会加重，应当大胆投放至汗出。
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分2次温服（药凉影响发汗）。覆被使微汗，一服愈，止后服。欲饮水者，少少与之，以防蓄水。
【主治】
太阳病，恶寒，无汗，发热，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，咳喘，舌淡红润，苔薄白，脉象浮紧者。
无汗的伤寒外感，头腰身痛骨节痛，发热恶寒无汗喘，脉浮紧或浮数。
【加减】
1．脉不浮紧，反沉而微细，少阴病也，加附子。（参考麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤）
2．兼口咽干燥，喜饮思冷，烦躁等内热证者，加石膏。（参考麻杏石甘汤、大青龙汤）
3．脉虚无力，或素体虚弱，或大病后、产后，酌加人参、黄芪、当归、熟地。
肾阳虚亏，下肢寒冷，合肾气丸方可汗出。
4．兼腹痛拒压，便秘等内热实证者，加大黄、芒硝。
5．喘息明显而恶寒不甚者，去桂枝。（三拗汤）
6．咳嗽不得卧者，有水饮也，加干姜、细辛、五味子。
7．项背强直者，加葛根。
8．兼关节肿痛，或身痛不能转侧等外湿证者，加苍术。（参考麻黄加术汤）
【转归及处理】
1．服后未汗，系病重药轻？抑或麻黄太陈？或未按煎服法要求进行？若症状如前，仍可用原方。或服热粥，以助药力。若"未发热"者，应考虑太阳少阴两感症，加附子治之。
2．药后有热象、或津伤之兆，加知母、天花粉清热滋阴。
3．服后微汗出，或汗出不多，而头痛、恶风、发热仍在者，为汗出不彻，邪未尽解，据证选用桂枝汤、桂枝二麻黄一汤。
4．药后汗出热不解，或热反盛，或兼咳喘者，为病已热化，据证选用桂枝二越婢一汤、大青龙汤、麻杏甘石汤；若表证已罢、大烦、大渴、脉洪大者，可服白虎加人参汤。
5．汗后表证解，出现夜间烦躁不得眠，昼而安静者，干姜附子汤治之。
6．出现心悸喜按等心阳虚症状者，服桂枝甘草汤治之。
7．汗后脐下悸、欲作奔豚者，苓桂草枣汤治之。
8．药后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。
9. 出现恶寒、脉微细、腿脚挛急者，芍药甘草附子汤治之。
10．见小便不利、脉浮、发热、口渴、饮水则吐者，五苓散治之。
11．汗后心烦、懊侬者，栀子豉汤治之。
12．药后脉结代、心动悸者，炙甘草汤治之。
13．汗后仍发热，心下悸，头眩、身润动，振振欲擗地者，真武汤治之。
14．药后汗出不止，系药量太大？或误犯禁忌？体质虚弱者，急需止汗，以防亡阳、亡阴。若表未解，津已伤，身痛、脉沉迟者，桂枝新加汤治之；若汗漏不止者，用桂枝加附子汤治之；若恶寒、厥逆、烦躁、脉微细者，据证选用四逆汤或茯苓四逆汤；若汗出不止、口渴思冷、脉细数者，用生脉汤加山萸肉治之。
15．若误用于内热盛者，出现神昏谚语，据证选用调胃承气汤，大、小复苏饮。
总之，本方为辛温发汗峻剂，宜于表实证而忌于表虚及里热证，故即使微有口燥咽干，思饮欲冷，或微汗出者，皆不可原方照搬，以防变证发生。
喝完麻黄汤感到心慌的，用桂枝甘草汤补心阳；身体软软直不起腰来的，用真武汤补肾阳；身体虚弱者，误汗或受邪于寒气病毒的，会因闭合毛孔的能量不足而一直出汗，及时使用桂枝附子汤。
【禁忌】
1．阴虚，血虚，津液不足，有咽干舌燥，口渴思冷等内热证者，及淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家均不可服。
2．阳虚、气虚，症见身重心悸、脉微、脉迟等里虚寒证者，忌之。
3．血压高者，慎之。
宋柏杉经验：轻微表闭可用香薷代麻黄，尤其是南方。前列腺炎尽量避开麻黄，用易尿闭。甘草要尽量大于麻黄，减轻心慌概率。麻黄发汗致虚，小米粥复阳，或桂枝汤善后。
【类方】
1．桂枝汤：同可治太阳病发热恶寒。不同者，桂枝汤证为营卫不和，自汗出、脉浮缓可为鉴别。
（汗腺开而津虚桂枝剂，汗腺闭而津足气喘麻黄剂）
2．麻杏甘石汤：同为治疗发热、咳喘之方。不同者，麻杏甘石汤证之发热咳喘由肺热引起，故有口渴、痰稠、脉数等肺热症状。
3．大青龙汤：同为太阳病表实证之方。所异者，大青龙汤证内已化热，故有烦躁、口渴、思冷之症。
（不恶风不恶寒不恶热的发烧，可能是食积发热）
【运用】
1．治风冷哮及风寒湿三气成痹。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)
2．治卒上气，喘息方。(《肘后方》)
3．凡目暴病太阳，白珠血丝作淡红色，涕清如水，泪漏如泉，畏光甚，无眵，两眉头痛者，寒也，麻黄汤主之。(《中医眼科六经法要》)
4．感冒或流行性感冒，及其他急性热病初期，肺炎、支气管炎、支气管哮喘。(《古方临床之运用》)
5．失音。兼见恶寒发热，身痛无汗，脉浮紧。(《治验回忆录》)
6．遗尿。伴尿频尿急，发热微恶寒，肢节疼痛，舌淡，脉浮。(《吉林中医药》1992;4:19)
7．呃逆。呃声响亮，面畏寒，舌淡，脉浮稍紧。(《河南中医》1992;6:269)
8．加水蛭治痛经。兼小腹冷胀，肢冷畏寒，带多清稀。(《国医论坛》1993;5:15)
9．催生。兼壮热无汗，头项腰背强痛。(《女科要诀》)
10．失表发黄。暑月发热畏寒，未药已痊，渐次肢体怠惰，头腰重坠，通身带浮，面黄，唇舌指爪皆白，二便如常，脉浮紧而数。(《谢映庐医案》)
其他运用：
1.用川芎代替杏仁，加强通经，治疗中风。
2.用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄，方法是用麻黄汤做药浴。
3.张锡纯麻黄加知母汤，是在本方基础上加知母，治疗麻黄汤证而有内热者，既可生津清热，又无石膏不汗出之虞。
胡天雄经验，用张锡纯麻黄加知母汤冷服，利尿，治疗有表证无汗未热化的淋病，这符合越婢加术汤方义。有汗的直接用五苓散即可。
4.治疗面瘫，面瘫多伤风，如果偏于风寒、无汗的，就用麻黄汤。
偏于风热的，用银翘散加味。宋柏杉常用剂量：金银花30克，连翘15克，淡竹叶6克，荆芥6克，牛蒡子10克捣，桔梗10克，芦根30克，甘草6克，赤芍15克，丹皮15克，白僵蚕10克，蝉衣6克。
银翘散加味还可以治疗色红的荨麻疹、风疹，或者猩红热，疹团和疹子。“耳尻肢凉耳筋红”，耳背有红筋，但是摸耳垂、尻骨、手脚都是冰凉的，而身体却在发烧，就是荨麻疹、豆疹。发烧疹不透用升麻葛根汤。
【浅议】
此方为辛温解表，发汗散寒之重剂，适用于太阳伤寒表实证。临床使用以恶寒，无汗，不渴，不烦，舌苔薄白，脉象浮紧为目标。
《素问·皮部论篇》云："是故百病之始生，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入，客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃。"可见外邪入侵首袭肌表，若正气不足，抗邪力差，则通过络脉，内传于经脉，进而聚积于胃肠。本证为邪犯肌表，若治疗及时得当，自无传里入府之虑。据有关资料介绍，体温通过辐射、对流散热，占总散热73%，蒸发散热占14.5%，呼吸散热占10.7%，二便散热占1.8%。动物实验表明，青蛙切去肺可活六天，剥去皮则几分钟内死亡。可见散热主要由皮肤汗腺完成。若风寒袭表，皮下汗腺收缩，散热障碍，必由肺代偿，此呼吸加快、喘息之缘由也，亦肺外合皮毛之理论体现也。
《伤寒论》第三条："太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，"后世医家有"有一分恶寒，便有一分表证"之说。可见恶寒系寒邪在表之主要症状，由于卫阳被遏，温煦卫外功能障碍，故恶寒程度较甚，肌肤干燥粟起，俗称鸡皮疙瘩。甚者凛然而寒，齿叩不已，即使居于温室，厚衣向火，恶寒亦不因之而减，与阳虚恶寒截然不同。然单凭恶寒一症用本方尚欠妥当，须有无汗、发热、不烦渴、不思冷、口中和、痰涎清稀、舌淡苔薄白或无苔而润、小便清白等正不虚，里无热之症。辛温发汗系伤寒恶寒唯一治法，先哲云：有一分恶寒，亦当温散。方中麻黄桂枝，开玄府，达腠理，发汗力甚强，可祛邪于顷刻。然辛温发散，极易耗津伤阴形成变病，故须严格掌握麻黄汤之适应证、禁忌证，及麻桂用量。固然，阳热蕴盛，营阴不足，及阳气虚弱者为本方所忌；但寒邪束表，腠理闭塞之际，视麻黄桂枝为虎狼，畏而不用，坐失其时，致邪不解或传变他经，亦同属大忌。《素问·阴阳应象大论》云："故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也"，可见早期治疗意义之大。然究之临床，麻黄汤证出现于外感初期，因体质、邪气之关系，部分病人表寒证停留短暂，稍顿即逝，转变为他证，故需尽快用药，祛邪于顷刻。
伤寒传变，由太阳麻黄汤证转为阳明病者，或服麻黄汤，汗出太多而成阳明病者，皆属禀赋素亏，阴津不足。故阴虚津亏复感风寒者，古人主张先补其汗源，待尺脉有力，再服本方汗解。尺脉何时有力？余认为不切实际，应小其量治之，药后吃粥覆被，一如桂枝汤法，如是既可滋汗源助其汗出，又可避免汗后损阴伤阳；或用麻各半汤治之，或加人参当归补之汗之。
麻黄汤证之脉，大论或言浮紧，或言浮数，何也？临床观察，浮紧脉见于恶寒、未发热之际，浮数脉则现于恶寒、已发热之时。故浮紧、浮数之太阳病皆可用麻黄汤以治，而尺脉微、尺脉迟则属麻黄汤之忌。
用治风、寒、湿痹，汗出可使疼痛缓解，不汗出亦可使疾病治愈。以麻黄桂枝除解表外，复有散寒、通经，破癥瘕积聚之功，故不必强求一一汗出也。
【病案】
1．阳虚伤寒
刘某，男，48岁，海口人，爱好体育运动，锻炼持之以恒，故体壮鲜病。2005年12月23日下午初诊，云发热三日，体温38℃~39℃。初，在某医院就诊，化验血常规：白细胞3.3x10¹²/L，中性0.72，血红蛋白139g/ L ，红细胞4.52x10/L，血小板163x10/L。遵服阿奇霉素、泰诺，药后汗出热退，继而又热，行立无力，倦怠神疲，遂来求诊。
患者着厚衣，仍恶寒，自谓如入冰窖。余摸之，四末不温，肌肤若烙。无汗，头不疼而晕，体不痛而强，咳嗽痰少清稀。胃纳差，大便日一行，口咽不干。舌淡红润，苔白腻，脉象浮细。
审证察脉，此太阳伤寒也。虽几经发汗，热不解而恶寒者，为表未解而正已虚也。表未解则须解表，正已虚则当益阳。拟麻黄汤加味：
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g党参10g附子6g一剂，顿服。
药后汗出津津，恶寒止，热退至37.2℃，次日为36.6℃。嘱其检查血常规，五日后电话相告，白细胞4.2x10¹⁰/ L 云云。
按：寒邪束表，应辛温发散，以驱其邪。汗后不解者，正气虚也。何以知之？脉细知也。"发汗后恶寒者，虚故也",《伤寒论》亦如是说。脉细与脉微弱有别，"脉微弱者，此无阳也，不可发汗"，脉细则不属禁也。故遵"体若燔炭，汗出而散"之说，选用麻黄汤，以其阳气不足，故加附子党参，珠联而璧合也。
本案可否用麻黄附子甘草汤以治？余以为麻黄附子甘草汤以正虚为主，本案则以邪盛为要，孰主孰要，最需辨识，不容颠倒。
寒冷透骨，如坠冰窟，为恶寒之极，余亲有体验也。余生长于晋北，小寒、大寒间，气温在零下20℃左右，以身着厚衣，不为之惧。1998年盛夏某日，余游管岑山，山洼一景点——万年冰洞，深不知尺，现开发60米。单衣进入，顿时牙齿相击，全身战栗，殆不可遏，慌忙攀登而出。当时拼凑俚诗以记：
洞内颤不休，洞外热汗流。
咫尺两世界，全赖神斧修。
2．扁桃体化脓（寒包火）
友人邱某，男，45岁，省银行干部。2007年8月18日上午，彼从原太高速途中打来电话，称发热二日，欲回忻诊治。近午临舍，云头痛，项强，全身肢节无一不痛，虽伏天，恶寒甚，咽喉痛，咳嗽，痰黏稠不利，震及头痛难忍。望其肌肤起粟，凛然而寒，舌尖红，苔黄白而滑，咽峡鲜红，扁桃体稍肿，隐见小米大之脓点。询知病前从京返并，车内空调甚冷，当晚即发热。无汗，饮食不思，口干不欲饮，大便日一行，不干不溏。诊得脉浮紧数，测得体温39.4℃。
分析诸症：咽痛、痰稠、舌红苔黄者，伏火也。恶寒、无汗、头项强痛、咳嗽音嘶者，风寒外袭也。肺胃伏火在先，风寒外束居后。寒包火之治，当辛温发汗，以散新久之邪。或云火热宜清，岂可投用辛温？曰：单纯火热，固不宜辛温，今恶寒无汗，一派风寒束表之象，舍辛温奚为？拟麻黄汤加味：
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g葛根15g一剂，分两次服，一服汗出，勿二服。
次日二诊：药后全身汗出，恶寒发热、项强骨楚尽解。面微红，咽仍痛，扁桃体脓点甚显，咳引头痛，口干思饮，脉滑略数。邪大散而未尽散，故祛散余邪，仍须继续。拟麻杏甘石汤加味：
麻黄10g杏仁10g甘草6g石膏30g桔梗15g二剂
按：风寒外束，头项强痛，何不用葛根汤而用麻黄汤加葛根？其实二方仅白芍、杏仁之异，葛根汤中桂枝汤为荣弱卫强之治，本案表寒、伏火皆盛，故取杏仁之宣散，舍白芍之酸敛，使一汗而功成。
患者曾在忻州工作，其时家人有病，多就诊于余，调太原后常感冒，每病打吊针、点滴诸霉素，拖延旬日始愈。夫从表而来，理应从表而去，而枕冰袋、输消炎药之治，只能令表寒郁闭，邪气蛰伏于内，此焉非感冒反复之故？今大汗出，知邪净矣。
3．发热
沈某，男，30岁，忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破䐃。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，臭气熏人，其状甚悯。
过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。定时发热，余多用柴胡剂取效；日晡潮热，则需承气汤以治。今患者目不眩，口不苦，咽不干，舌红润，脉不弦而浮，亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明，而仍在太阳，故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表，腠理密闭，术当麻黄汤汗之，然体质虚弱，汗之恐生变证，而不汗则邪无出路，举棋不定之际，猛悟七日未传经者，正气可支故也。遂拟原方以治，务于未前服之，以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊：药后大汗出，热遂解，次日过午，热再未潮。
按：此发热为伤寒太阳病，非褥疮感染引起。恶寒，无汗，脉浮为之明证，故投麻黄汤，汗出淋漓，热即退。
李映淮老师评语：大论"疮家不可发汗，"即指本方而言，恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮，应属本方之禁忌，不能因治愈本案而有疑"疮家不可发汗"之训。
4．荨麻疹
张某，男，25岁，高城农民。素体健身强，任保田护秋职间，披星戴月，餐风沐露，甚为辛苦。秋分之际，早晚寒气袭人。一朝归来，自觉全身不适，稍顷便恶寒，头痛。肢体外露之处出疹起块，与肤一色，淡而不红，集汇成片，唇肿睑臃，眼睛仅露一缝。痒甚，抓之呈痕。口服苯海拉明，注射氯化钙，不退，身痒不止。舌淡红，苔薄白。脉象浮紧。
观其脉症，知为风寒外袭，邪郁肌肤。荨麻疹者，古之瘾疹也。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》篇云："邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。"本案形似风水，实非风水，然治疗与风水同，当须从汗而解。忆赵守真治风水一案用麻黄45g，今患者体壮禀盛，故亦大剂投之。拟：
麻黄15g桂枝9g杏仁9g炙草4.5g一剂
服后时许，汗出如洗，肿痒俱消，霍然病已。
李映淮老师评语：古云，"水可浮舟，亦可覆舟"。欲舟不覆，必须胸有成竹，知已知彼。此案小题大作，牛刀杀鸡。过汗伤阴损阳，变证迭起，曾虑及否？虽幸治愈，总属鲁莽孟浪。宁可再剂，不可重（ zhong ）剂。切记！切记！
5．小便白浊
赵某，男，53岁。小便白浊，尿有泡沫十余年矣。多次尿检无异常而未医治，近症益甚，始求诊焉。询知微恶风寒，无汗，咳嗽，头闷重。素日易上火，口渴思饮。胃纳尚可，大便日一行，小便不急不痛，亦不短赤。视其舌，淡红少苔。切其脉，浮细缓。
脉证分析：白浊为湿，泡沫为风。结合诸症，辨为风湿久羁肺卫，水源不清，是以小便白浊、多沫；内有郁热，故而口渴思饮。治当宣散风湿，兼清内热。拟麻黄汤加味：
麻黄10g桂枝6g杏仁10g甘草6g苍术15g苡仁30g石膏15g三剂
二诊：药后微汗出，尿浊、尿泡沫大减，咳亦轻。通调已司其职，上源亦渐复清。以病期久远，为净其邪，原方续进三剂，唯麻桂减量耳。
