经方躬行录学习笔记12（原文版权归闫云科先生）
枳实薤白桂枝汤
【原文】
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。(《金匮要略》第九篇）
【组成】
枳实12g薤白24g桂枝3g厚朴12g瓜蒌30g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，取汁600毫升，分3次温服。
【主治】
胸痹，心中痞。
【加减】
苔腻、脉滑者，加半夏。
1血瘀唇青、心阳不振胸闷，加丹参、川芎扩充心血管。
2.寒症合四逆汤或人参四逆汤；
3.气虚合理中汤；
4.气阴不足合炙甘草汤。
5.高血糖怕热，合小承气汤，大黄用30克，桂枝减至15克。
6.热邪重合白虎汤，或加黄芩、黄连，或合三黄泻心汤。
【禁忌】体虚脉弱者，忌之。
【类方】
1．瓜蒌薤白半夏汤：同可治胸痹。不同者，瓜蒌薤白半夏汤证痰浊壅盛，阻遏胸阳，以喘息咳唾，不得卧，胸痛彻背，舌苔白腻，脉象沉滑为主要症状。
2．人参汤：同可治胸痹、心中痞气。不同者，人参汤证为中焦虚寒，大气不转所致，必有神疲乏力，四肢不温，脉沉迟细等中虚证状。
【运用】
1．真膈噎者。(《皇汉医学·险证百问》)
2．咳嗽胸满而痛，或胁肋肩背挛痛，而吐黏痰，或唾血者宜此方，当以胸满，胸背挛痛为目的。(《皇汉医学·类聚方广义》)
3．冠心病，心绞痛，植物神经功能失调症，以及某些肺气肿、支气管喘息，不明原因之胸痛等病症。(《金匮要略汤证论治》)
【浅议】
此通阳开结，降逆平冲，治胸痹、心中痞之方。临床使用以胸、胃胀痛，短气，气上冲逆，脉寸微尺弦为目标。
胸为阳位，心肺所居，为气血循环之所，具有贯通表里、联系上下、濡养内外之功用。胸阳不振，则气血循环障碍，出现气滞血瘀，痰浊内盛等病证，诸如喘息咳唾，胸背痛，呼吸不畅，胃脘憋胀不适，或呕吐痰涎，舌质暗苔白腻，甚者胸痛彻背，短气不得卧。以其阳气痹塞，阴寒内盛，故温通阳气，散寒降逆，逐饮下痰为其治疗大法。
《诸病源候论》云："寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥，甚者心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷，自汗出，或彻背膂，其脉浮而微者是也，不治数日杀人。"所述之症，似为今之食道炎、胃炎、肋间神经痛、冠心病、心绞痛之病症，故对疑似心绞痛者，应做相应检查，尽早确诊治疗。余内兄素体健无恙，某日晨起清扫，忽心下疼痛甚剧，急诊于太原市某医院，医生认为胃痉挛，开阿托品解痉以治，归后痛益甚，头汗淋漓，四末发冷。二进医院，始引起医生关注，心电图检查，显示左前壁心肌梗塞，紧急抢救，住院十余日，方化险为夷。
【病案】
1．慢性冠状动脉供血不足
王某，女，38岁。婚姻不幸，被夫遗弃，与女相依，适又下岗，生活之艰辛可想而知。至夏以来，心胸憋闷，因囊中羞涩，坐待自愈，然逾月更甚，不得已而求诊。
王腰短而圆，形似发福。叙讲病症，泪眼婆娑，舌淡红，苔薄白腻，时张口抬肩，作叹息状。胃纳差，大便日一行。肚腹常有冷感，稍冷即泄泻，咽中有痰，质黏不爽。月经正常、带多黄稠。口干苦，不思饮。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹膨隆，心下、脐左拒压。
观其脉症，此肝气郁结，痰气交阻之证也。其治当舒肝解郁，下气豁痰。拟：
柴胡15g枳实10g白芍15g甘草6g大黄10g厚朴10g三剂
二诊：服药期胸闷略减，停药复胀，且甚于前。询知憋胀以饭后、静止、着凉后明显。再予腹诊，按压心下即呼吸停顿，脐左压痛止。做心电图检查， ST 段下移，提示慢性冠状动脉供血不足。
脉症相参，此《金匮》胸痹也。胸痹一证，乃胸阳不振，阴寒痰浊上乘，充塞胸膈，气机痞结，故而憋闷不休。似此，良非舒肝解郁可医，当通阳开结，下气化痰。拟：
枳实15g薤白24g桂枝10g瓜蒌30g厚朴12g三剂
三诊：胸憋略减，胃纳增，腹仍畏寒，矢气多，此阳虚寒盛也。拟：
上方加附子15g干姜15g。
四诊：上方共服25剂，胸胀基本消失，纳化已复常，做心电图检查，呈正常心电图。为巩固疗效，原方10剂，三日一剂。
2．胸痹
王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满。每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可。月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。（舌红润无苔、脉微，气阴两虚也）
此哮喘症也，脉证分析，似属大气下陷，拟升陷汤加味：
黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
二诊：喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，（阴天重，体倦乏力，脉象微弱，阳气衰弱）改从肾不纳气着手。拟：
山药15g芡实15g龙骨15g牡蛎15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g（冲）三剂
三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐。稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃胸痹也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：
枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂
（此证期初即用枳实薤白桂枝汤合生脉散加炮附子或许对证，若有中气不足，声音微弱，可加黄芪。可后面补充“患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余”，则为虚实间杂，无需用之）
四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g三剂
五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。
按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳益阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子桂枝薤白之属宣阳通痹，枳朴半夏行气化。因六脉微弱，视为虚喘。或大气下陷，或肾不纳气。两次补益不效，更证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢·海论》云："气海有余者，气满胸中，息面赤；气海不足，则气少不足以言。"今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微；且虚喘者喜温喜按、得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从证。
