当归四逆汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.习惯性冻伤例

池某，81岁，女。初诊1985年12月20日。近10年来，每年11月至翌年3月间，手足必生冻疮，十分困扰，手足尖端冰冷，整个下肢均感到发凉。另外，高血压，易便秘，手指关节肿胀，早期手指发硬，右膝关节疼痛。病院诊断为变形性膝关节症。还有时出现荨麻疹。生育过3胎。

体型肥胖，面色偏红，脉沉实，初诊时血压155/100mmHg。腹部稍膨满，但不太硬；手足尖端及耳壳处有冻伤，发红并有痒感，但并未达到糜烂。无舌苔，不口渴。

《伤寒论》厥阴篇中指出：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本例脉虽实，但此方一般均认为系治冻伤妙药，故投给了本方。服药3日后，足趾尖、耳壳冻伤开始好转，1个月后几乎全部治愈。继续服药1个月，足部温暖，血行转佳，不仅冻伤治愈，而且继续服药到翌年7月时，全身状况均好，荨麻疹已不再发生，为预防今冬再犯冻伤，建议自10月开始再度服药。（《汉方临床治验精粹》）

按：本案为长期的习惯性冻伤，用当归四逆汤后取得满意疗效。但脉象与条文不符，如何看待这个问题？“手足厥寒，脉细欲绝”，手足代表末梢，手足厥寒是末梢血液循环不良；脉细欲绝是桡动脉狭窄或痉挛，桡动脉又可以作为了解整个上肢动脉的窗口，因此，当归四逆汤条文描述的应该是外周血管疾病，比如大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化等，既可能是双侧，也有可能是单侧。冻疮是寒冷因素导致的局部组织损伤，虽然多见于末梢部位，但动脉血管不一定狭窄。从条文可以知道，当归四逆汤有改善末梢循环的作用，有利于冻伤组织的修复，因此，被认为系治疗冻伤妙药。毕竟，治疗冻疮是当归四逆汤的延伸使用，对于脉象的要求不应该过于严格，脉只是“象”，改善末梢循环则是“意”，治疗冻疮则是“得意忘象”。

本案还提出了预防冻疮的建议，提前服用当归四逆汤以治“未病”，从治疗转为预防之用，也是古方活用的一个方向。冻伤治愈之后，“而且继续服药到翌年7月时，全身状况均好”，很显然，服用这么长时间是出于改善体质的考虑。“近10年来，每年11月至翌年3月间，手足必生冻疮”，这种情况可以理解为“内有陈寒”，因此，冻疮治愈后还应该继续服用一段时间。

2.糖尿病合并雷诺病例

李某，男，40岁。2008年6月2日初诊。血糖升高13年，手足末端冰冷疼痛、发绀5年。1995年，患者因周围神经麻痹住院，查FBG 7mmol/L，仅饮食运动控制。2002年始服用格列喹酮15mg，每天3次，自2005年改用胰岛素泵至今。现同用糖维康1g，每天3次。5年前间断出现手指、足趾发凉、发绀，逐渐严重。现症见双手指末节、双足趾端冰冷难忍伴疼痛，色发绀，遇风冷则加重，穿戴棉袜及手套不能缓解，浸泡热水稍可缓解。双手麻木，腰以下部位发凉。自觉手指、手臂、下肢及眼睑肌肉[插图]动，乏力，精神不振，FBG控制尚可，一般6.1～7.8mmol/L,PBG波动较大，一般7～14mmol/L。2008年4月30日，查HbA1c 8.2%，下肢血管超声未见异常。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。身高180cm，体重70kg,BMI为21.6。

西医诊断：糖尿病，雷诺病。

中医诊断：消渴病，血痹。

中医辨证：血虚寒厥证。

治法：温阳散寒，养血通脉。

处方：当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。

当归15g，川桂枝30g，白芍30g，细辛30g，黄芪45g，鸡血藤30g，首乌藤30g，制川、草乌各15g（先煎4小时），蜈蚣2条，黄连30g，干姜9g，炙甘草15g。

2008年6月25日二诊：服药23剂，手足末端冰冷发紫等雷诺征好转50%，双手臂及下肢跳动感消失。精神好转，乏力减轻，性功能略有改善。腰背部至小腿发凉感明显减轻。6月24日FBG 7.2mmol/L,PBG 9.9mmol/L。上方加淫羊藿30g。

2008年7月30日三诊：服药30剂，雷诺现象好转约90%，手麻减轻，腰以下发凉进一步改善。性功能改善约30%，乏力，现觉头昏蒙。血糖较前下降，FBG 5～7mmol/L,PBG 7～10mmol/L。7月25日查HbA1c 6.8%。二诊方中蜈蚣增至4条，加陈皮9g，砂仁6g。

2008年8月18日四诊：服药16剂，雷诺现象几乎消失，现双手指末节及双足趾趾端已觉温热，肤色基本正常，无需穿棉袜。头昏蒙消失，手麻减轻50%，腰以下发凉减轻70%，性功能改善增加。血糖较稳定，FBG 5～6.6mmol/L,PBG 7～9.5mmol/L。

后患者多次复诊，雷诺现象未再复发。（《糖络杂病论》）

按：本案雷诺现象几乎完全消失，临床效果是肯定的。取效的原因：当归四逆汤是治疗手足厥寒的基本方，黄芪桂枝五物汤是治疗晚期糖尿病出现肢体麻木的基本方。除了对病精准外，所加药物也各有所主：乌头止痛，黄连治渴，蜈蚣止痉挛。而且本案用药量大，也是取效迅速的原因。

3.双下肢血栓闭塞性脉管炎例

灵石城关派出所所长高兴亮，51岁。患者于1941年护送抗大学员赴延安时，路经山西宁武县之摩天岭，严冬大雪封山，雪深没膝，冻死7人，冻掉手指、足趾多人。本人虽幸得肢体完好，但已受严重冻伤。1966年，发现双下肢冷痛，多次住院治疗无效，发展至1976年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等5所大医院住院7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗死、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法，10余日无效，建议高位截肢。绝望之下，患者于1976年9月7日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷，左侧尤重，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛，发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久，已成沉寒痼冷顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而为大辛大热、开冰解冻、益气破瘀、通络定痛之剂。

生芪240g，附子、当归各60g，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，油桂10g，吴茱萸20g（开水冲洗7次）。另用麝香1g，炮甲珠5g，生水蛭3g，全虫3g，蜈蚣2条研粉分冲，蜂蜜150g，鲜生姜40g，大枣20枚。加冷水2500mL，文火煮取500mL，兑入黄酒500mL，日3夜1服，4剂。余住其家，寸步不离，以使家人放心。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后患者注射毛冬青针15盒，遂痊愈。追访至1999年冬，患者已76岁高龄，离休后协助街道居委会工作，现住介休市土产公司宿舍。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

按：本案患者的主要问题是严重的疼痛，左侧电击样剧痛日夜不休，按经方用方，当用当归四逆汤。桂林古本《伤寒论》载：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”王旭高说本方“治寒入营络，腰股腿足痛甚良”（《退思集类方歌注》）。双下肢膝以下冰冷疼痛，当用乌头汤，乌头汤主“病历节，不可屈伸，疼痛”。胸部憋胀刺痛，属于真心痛，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。其人面色苍白晦暗，畏寒神倦，是明显的阳虚阴寒体质，用姜、附扶阳最为适合。本方用药虽多，但思路清晰，其中除当归四逆加吴茱萸生姜汤、乌头汤，另有麝香、穿山甲、生水蛭、全虫、蜈蚣等虫类药和动物药。所谓大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛，故取效神速，让人惊叹！其中黄芪用量特大，与桂、芍、姜、枣同用，可通血痹，治恶疮，方如黄芪桂枝五物汤。与麻黄、乌头、芍药、甘草同用，能治关节剧痛，方如乌头汤。

4.血栓闭塞性脉管炎例

徐某，男，40岁，工人。1984年3月29日初诊。近一个月，右足趾明显冰凉，第三趾尖疼痛，夜不能寐，走路稍多小腿肚明显酸痛坠胀。舌苔薄黄，稍腻，脉沉。过去曾有类症病史，右下肢经常不适，但未重视，从未诊治。检查：双足冰凉，右侧尤甚，肤色苍白，右足背动脉搏动微弱，未见营养障碍。血流图检查：右下肢搏动性血流量有所减少，未见血管弹性改变。诊为血栓闭塞性脉管炎，中医属脱疽阴寒型。治宜温经散寒，活血通络。拟当归四逆汤加味：当归15g，桂枝15g，芍药10g，细辛3g，木通6g，大枣6枚，甘草10g，益母草15g。进7剂，疼减，夜可安眠。再服7剂，坠胀感、冷感减轻，疼痛已除。续进7剂，足背动脉搏动与健侧同，仅稍有凉感。暂停服药，病情一直稳定。（《中医杂志》）

5.子宫下垂例

患者是一位瘦长身材、面色黄暗的35岁妇女，因尿频、尿残留与少腹部胀满不适，经西医诊断为“女性尿道膀胱综合征”“中度子宫下垂”，建议中医药治疗。在某医院服用大剂量的补中益气汤、归脾汤与升陷汤等，但疗效不明显，后经人介绍来我所诊治。

1999年11月5日初诊。患者已正常生育过一个男孩，现今已7岁。有过2次人流史。经诊察，心悸肢冷，腰冷胀痛，头痛恶风。脉细弱，舌暗淡红。大便先硬后溏，小便清，但是尿频、尿短而残留。近来少腹部不适，卧床休息后稍有好转，因子宫下垂，痛苦难言。腹诊，腹部皮肤薄，深按之腹直肌拘挛。

根据以上症状，我一开始从腰冷胀痛、大便先硬后溏入手，使用桂枝汤与肾着汤合方。连服2周后，虽然心悸肢冷、头痛恶风、腰冷胀痛有所改善，然而病情的总体趋向没有大的进步，特别是少腹部不适、疲劳时的下坠感依然，尿频、尿短而残留现象反而更为不适。反复考虑以后，使用桂枝汤和五苓散的合方7剂，还是龃龉不合，功败垂成。再三反复地琢磨仍是不得其解，只好寻求前人的临床经验。

后来在日本江户时代后期的著名汉方家宇津木昆台(1779—1848)的《古训医传》中看到他把治疗“手足厥寒，脉细欲绝”的当归四逆汤成功地用于子宫下垂病人的经验，受到启发。特别是拜读了大冢敬节临床治疗子宫脱出的医案，发现了自己辨证的偏差。于是就改投当归四逆汤治疗。

当归10g，桂枝10g，芍药10g，细辛3g，甘草3g，通草5g，大枣5枚，7剂。

服药1周后，腰冷胀痛与少腹部不适减轻，大便正常，只是尿频尿短、手足厥冷与子宫下垂的症状依然，继续投予原方加吴茱萸5g，生姜5片，变成了当归四逆加吴萸生姜汤，再给予7剂。

于12月18日复诊，服药后有明显效果，患者又自行服用7剂，子宫下垂症状大为好转，工作劳累之后也少有脱出。当归四逆加吴萸生姜汤不变，只是调整其药物的分量，再继续服用10剂。

事后失去了联系，没有了消息。直至2000年的夏天，才从其介绍来诊的亲戚口中得知患者病症已经痊愈。

临证心悟

1.对一些有多个主症的病人，八纲辨证并不难，然而方证的选择却颇费心力。歧路亡羊，并非奇怪。细心进行类证鉴别，积极翻阅前人临床记录极为重要。

2.虽然当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤早就耳熟能详，对于其治疗目标——冻手冻足、四肢厥冷性外感也融入心中，然而也会形成思路固化。其后果就是面对千变万化的临床病证有时会熟视无睹，一筹莫展。所以经方医学的学习要与时俱进，广泛阅读，扩大视野，努力靠近《大学》所说的“苟日新，日日新，又日新”的境界。

6.类风湿性关节炎例

张女，26岁，155cm,45kg。2016年8月30日初诊。

2014年确诊类风湿，服用甲氨蝶呤以及止痛药。现诉自觉周身疼痛，为一种血管搏动样疼痛，无法上班，只能卧床。口腔溃疡反复，眼中分泌物增多，小腹灼痛，大便黏滞时肛裂。询得有冻疮史。其人体瘦，面暗黄有油，唇暗红舌红。是当归四逆汤证，但热象明显，于是合黄连解毒汤与泻心汤。处方：当归15g，桂枝20g，白芍40g，生甘草10g，细辛10g，黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，制大黄10g，干姜10g，红枣50g。7剂。

2017年9月13日复诊：关节疼痛缓解好转，能上班了，血沉及C反应蛋白恢复正常。

按：当归四逆汤方证是一种寒热夹杂的病理状态，患者多有牙龈出血、口腔溃疡、便秘、关节肿痛等，可以合用清热方药。内热，合黄芩汤，治腹泻、热痹、口疮、痛经；火热，合泻心汤，治吐血、衄血、头面部感染；阴虚火旺，合黄连阿胶汤，治失眠、卵巢早衰；湿热，合黄连解毒汤，治热痹、湿疹、盆腔炎等。本案是热痹，不仅关节肿痛，而且有大便黏滞、小腹灼热疼痛、口腔溃疡、目眵多、唇舌红等热象，故用当归四逆汤配黄连解毒汤加大黄。方证相应，寒热药各起其效，相得益彰。（《经方医案》）

7.肩痛例

周某，男，61岁，退休工人。1994年6月7日初诊。左肩部疼痛5月余，患者自1994年元月下旬，逐渐出现左臂穿衣不利，2月前感到疼痛加重，尤其在上抬和后背后旋时明显。在某医院骨科经X光拍片检查，颈椎未见异常，诊为肩周炎。给予强的松片、消炎痛片内服及按摩治疗，效果欠佳，今到我院求治。现病人左肩部疼痛，昼轻夜重，夜眠不敢左侧身，受寒则疼痛加剧，得热则舒，左手上抬稍过头，后背时左手摸到尾骶处，饮食及二便正常，脉沉弦，舌淡苔薄白。诊为漏肩风（痛痹）。治宜温阳散寒，通经活络。处方：当归20g，白芍30g，桂枝20g，细辛3g，炙甘草10g，通草10g，姜黄20g，红花15g，服3剂后，痛减约半。桂枝、姜黄再各加5g，又进3剂，疼痛基本消失，手抬过头，手摸可达腰背。继服5剂而愈。随访半年，一切正常。（《国医论坛》）

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