《伤寒论》第276条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”
此条论述太阴病而见“脉浮”,提示兼有太阳表证未罢,虽以太阴里虚为本,仍当遵循“先表后里”之序,但因里已虚,故发汗不可峻猛,宜用桂枝汤调和营卫、解肌祛风,寓扶正于解表之中。
原文释义
“太阴病,”
指患者原有太阴脾虚寒湿之证(如腹满、食不下、自利等),但程度较轻,正气尚能与邪相争于表。
“脉浮者,”
“脉浮”示在表之邪未解。此浮当是浮而缓弱,或浮而无力,与太阳中风之浮缓脉似,但必兼有太阴里证之象(如舌淡、脉沉取无力等)。
“可发汗,宜桂枝汤。
· 可发汗:
确立治法大方向——当先解表。
此遵“表里同病,里虚不甚者,先解其表”之原则。
· 宜桂枝汤:
发汗而不伤正:桂枝汤为“安中益气,调和营卫”之剂,发汗之力温和,且能顾护脾胃。
· 寓补于散:方中桂枝、生姜辛温通阳,芍药、大枣、甘草酸甘化阴、和中养胃,与太阴病“当温之”之旨相合,解表同时兼护太阴之本。
思辨
· 表里先后治则之层次:
· 里实者(阳明病):先表后里(如234、235条)。
· 里虚寒重者(少阴病):先温里后解表(如91、92条)。
· 里虚寒轻者(太阴病):可先解表,但用方须顾里(如本条)。
· 桂枝汤用于太阴病之机理:
太阴脾虚,气血化源不足,营卫亦因之虚弱。桂枝汤外调营卫,内助脾胃,实为 “扶正解表” 之典范。
· 与第274条“太阴中风”之联系:274条“四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”,乃未用药而自愈之机;本条则“脉浮”而用桂枝汤,为用药助其向愈。一自然,一药力,皆不离“扶正”二字。
· 临证鉴别:
若太阴病“脉浮”而用桂枝汤后,表解里仍未和,腹满、自利等症仍存,则当转用理中辈温运脾阳,此即“先解表后温里”之完整过程。