读书笔记&专题病案学习(三)|《经典症状鉴别诊断学》之“潮热”
- 2026-02-21 10:25:41
读书笔记&专题病案学习（二）|《经典症状鉴别诊断学》之“发热”（第一）
读书笔记&专题病案学习（二）|《经典症状鉴别诊断学》之“发热”（第二）
读书笔记&专题病案学习（三）|《经典症状鉴别诊断学》之“潮热”
潮热，是指发热盛衰起伏而定时，犹如潮水一般，本证《伤寒论》称“日晡潮热”。后世又有“午后潮热”之说，潮热不同于一般的发热，若一日数发，则为发热，不属潮热范围。
1.阳明腑实潮热
（1）主要因机：表邪不解，内传阳明，邪从燥化，里热成实；同时卫气昼行于阳，夜行于阴，阳热内盛，故于垂暮入阴之时，而热势偏高；再者阳明经气旺于申西戌三时，邪热成实，热归于里，故阳明腑证，多于阳明经气旺时热势更高。
（2）鉴别诊断：其特点是发热以傍晚为甚，热势旺盛而汗出，并有谵语，腹满硬痛，或绕脐疼痛，大便硬结，舌苔黄燥或焦燥起刺，脉沉实有力等。
（3）条文举例：
①伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
②太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮热（日哺所发，心胸大烦），从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
③阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。
④阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
⑤阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。
⑥伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热，谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
⑦阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
⑧阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
⑨二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
⑩阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
（4）医案举隅：
①(邢锡波医案) 于某,女,14岁,学生。
病史:初因伤风发热,头痛自汗,恶寒心烦,余以麻杏石甘汤加银花、连翘1剂而愈。
后因食肉过多,病又复发,初起目肿如桃,头痛如劈,烦躁谵语,大渴引饮,潮热自汗,小便短涩，大便不通,腹胀拒按,舌绛苔燥,两脉滑实。
证属:阳明燥实。
治宜:泄热通下。
处方:生大黄12g,厚朴12g,芒硝10g,枳实10g。
服药1剂,下燥屎数十枚,诸症霍然痊愈。后以清热和胃之剂,调理而愈。(《邢锡波医案集)
②(赵守真医案) 黄相群,性急躁,年虽知命,犹有少年豪气。
先年曾患吐血,经三十年未发。1946年因境遇不佳,心胸不舒,肝气郁滞,面鲜喜容。
昨晨忽大吐,多紫黑瘀块,半日后尚不时零星而出,自煅发炭钱许,用童便冲服,血寻止。
但觉胸膈胀闷,中有腥气,午后发潮热。迁延半月未治,迄至恶化,始延族兄某诊之。多日未效,病转增,乃舆来门诊。
按脉弦数,舌苔黄厚,胸胁痞满,频有呕意,口苦不欲食,大便数日一行。
盖其性急则肝火旺,郁多则气横逆,血凝气滞,故胸胁满,久结之血,突然溃溢,故吐多瘀块。夫气为血帅,血资气行,血不行则必调气以行之。《医学入门》有云:气血者,同出而异名也,气行则行,气止则止。《证治汇补》亦谓:治血必先调气,气顺则血自行。由此可知气血关联密切,血依气行,气恃血运,调肝则气顺,清热则瘀行,瘀行则病已,乃治血不二法门。
患者血虽不吐,而胸满气腥,为瘀滞明征;午后潮热,系血分热象,此为诊断上之正确依据。
处以大柴胡汤开郁清热,加花蕊石(煅研冲服)消瘀,降香调气。
首服二剂无异状,三剂便血数次,间有瘀块,潮热始退,胸膈舒,口中腥气减。
此宜解郁和肝,清理余热,改投丹栀逍遥散加茜草、丹参,再五剂诸症渐平。
后用滋血开胃药调养康复。(《治验回忆录》)
③(万友生医案) 刘某,女,20岁,农民。
患流行性出血热病,于1986年12月10日人院。初起为气营两燔的湿热俱重之证,由少尿移行多尿阶段,出现典型的大结胸水热互结证,日晡潮热,从心下至少腹硬满疼痛拒按，舌红,苔黄腻,脉弦。
12月14日用大陷胸汤(生大黄60g煎汤,芒硝3g冲,甘遂末5g冲)保留灌肠二次,腹痛大减,尿量由日600ml 增加至日1150ml。
12月19日各项检查正常,痊愈出院。(《万友生医案选》)
④(易巨荪医案) 梁某,于辛卯三月，患寒热往来,头痛,口苦渴,微有咳,服小柴胡汤诸症已退,惟六七日不大便,复见头痛，日晡时有潮热。
延余诊,拟小柴胡加芒硝一服,其痛若失。(《广州近代老中医医案医话选编》)
2.风湿郁热潮热
（1）主要因机：汗出当风，或久病贪凉，风湿在表（按：在里亦可），郁遏阳气，蓄积为热，盛于阳明主时，则日晡所发热加剧。
（2）鉴别诊断：其特点是一身尽疼，发热日晡所剧。
（3）条文举例：
①“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”
（4）医案举隅：
①(赵明锐医案) 杨某,女,40岁。
三年前患者手足麻木,喜热怕寒,每着风寒后两手足关节即疼痛,同时局部皮肤呈现青紫色,经数日后,色渐消失,疼痛也随之缓解。二年来,虽经治疗,但未见显效。于1962年秋季发展为上下肢关节连续性剧痛。
初诊:四肢大小关节剧烈疼痛,颈强疼痛，日轻夜重,阴雨天尤甚,局部肿胀灼热,汗出，两手足皮肤呈现青紫色,步行艰难,手指不能弯曲,经常头晕,恶心欲吐,胃纳不佳,二便正常,有时耳鸣、心悸、日晡潮热,脉短细而数。
处方:桂枝、芍药各15g,甘草、麻黄、淡附子各10g,白术、知母各24g,防风10g。上药共研为细末,姜汤送服,分十日服完。
二诊:服药后疼痛肿胀减轻十之五六,手指伸屈较前灵活,灼热、汗出皆止,头眩、恶心未发作,耳鸣、心悸、潮热减轻,手足部皮色仍呈青紫,胃纳仍不佳,原方再进(日服量稍加)。
三诊:关节疼痛已减去十之八九,其他症状完全消失,胃纳佳,手足部皮肤色好转,但和其他部位比较仍有别,行走以及缝衣、做饭灵活自如。
仍予前方,再服一个月。共服药治疗两个月,已将近一年未发。(经方发挥》)
3.湿热伤阴潮热（阴虚潮热，湿热是伤阴之因，非仅此一途，仅从原文而言）
（1）主要因机：疸病湿热，蕴蒸日久，伤及阴分，阳失制约，而生内热，
（2）鉴别诊断：其特点是黄家，日晡所发热，足下尤甚，而反恶寒。
（3）条文举例：
①“黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，身尽黄，额上黑，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，硝石矾石散主之。”
4.暑热伤气潮热（气虚潮热，暑热是伤气之因，非仅此一途，仅从原文而言）
（1）主要因机：暑性炎热升散，蒸腾津液，应夏而至，弱者不耐暑气的伤津耗气，也定时而发，移时而消。
（2）鉴别诊断：其特点是体弱之人，入夏天热乃发作，秋凉则可自行缓解，潮热以低热为主，早热暮凉，或暮热一凉，可兼见口渴烦躁与神倦少食，苔腻脉数等。
（3）医案举隅：
①刘小毛,男,3岁。
先患吐泻,经服药一周后,吐泻全止。旋而烦渴,引饮不休,小便每小时十至十五次不等。舌紫红无苔,指纹显露而深红,喜卧地下,午后有潮热,夜半汗出而解，食欲不振,尿清长,时作干呕,肌肉日形干瘦,睛光尚好,犹可自由行动。
此为阴虚内热,治宜滋阴清燥法,处竹叶石膏汤加减。
查《伤寒论》有说:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”本方虽为病后 津气两伤余热未尽之清补一法,但移以治肺胃之热,未尝不可。其方竹叶、麦冬清心肺之热，石膏原治烦渴引饮,与麦冬配用,效力尤巨,又人参改洋参则具强心生津作用,去半夏之辛燥,易花粉之清润,甘草和中,粳米益胃,实备有相辅相成之义。是以用之以清肺热,肺清则宣化,宣化则津生,津液四布,不专下注,则尿少而渴自止,自以清肺热为第一要着。
因此,更知本病之适用竹叶石膏汤,乃依上法煎服。另以蚕茧、麦冬、山药水煎作茶饮。
药进三剂,疗效显著,渴尿均减,稍能进食,潮热止,汗不出,只余渴尿两证,势亦已衰。再四剂口不渴,尿亦趋正常,遂用参苓白术散调理收功。(《治验回忆录》)
②（邓铁涛医案）小虎，男，4岁半，1972年6月8日来诊。
患儿于1968年1月出生，及夏开始发热腹泻，秋凉而愈。1969年4月底又开始发热，证见发热无汗，热高时只左右额角有汗珠，其他部分无汗，尿多，喜饮，饮冷，体温高达39℃～41.6℃。发热入夜至天明高，9时以后渐减至37.6℃, 尿多。是年7月8月为发热高峰月份，10月底体温逐步下降，天气转凉而愈。经多间医院治疗确诊为夏季热。
1972年6月8日来诊，证候如前述，3年来如出一辙，体温则在38℃～40℃之间，无汗，尿多，喜饮，舌质嫩红苔薄，脉细数。
用养阴退热法：青蒿3克，鳖甲12克（先煎），地骨皮9克，牡丹皮15克，太子参6克，扁豆花9克，墨旱莲6克，女贞子9克。
1972年7月14日，服前药精神稍好，体温稍减。
处方：青蒿3克，鳖甲15克（先煎），地骨皮9克，牡丹皮15克，墨旱莲6克，女贞子9克，知母4.5克，太子参9克，扁豆花6克。
1972年9月5日，体温继续下降，稍有汗出，但仍有低热。
处方：青蒿3克，鳖甲15克（先煎），地骨皮9克，牡丹皮15克，太子参9克，墨旱莲9克，女贞子9克，知母15克。
此方再服1个月，天气转凉停服。
开始穿毛衣以后，服六味地黄丸，每天服一次，每次9克。另用银耳用冰糖炖服，每周一次，至年底。
由于小孩不肯服六味地黄丸。1973年4月15日开始按第三方再服，天气（温度）太高时加扁豆花，这一年体温最高时亦在38℃以上。
1974年基本痊愈，只于天气十分热时体温达37℃。1975年天气热时亦未超过37℃。
由于其父母于六味地黄丸之嘱未执行，故夏季热虽愈，而小孩的肾虚未复，故常遗尿。
今天来诊，用补肾健脾法治，至补记其夏季热之案如上。（《治病小抄》）
5.瘀血内阻潮热
（1）主要因机：瘀血内停，阻滞阳气，郁积发热，。
（2）鉴别诊断：其特点是“暮即发热”，手足烦热，唇口干燥，而腹有胀急等。
（3）条文举例：
①“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”
6.瘀血内结潮热（较内阻更甚称为内结）
（1）鉴别诊断：其特点是午后或夜间潮热，多兼身有固定痛处，或胸腹癥块、或肌肤甲错等。
（2）医案举隅：
①徐伯昆长途至家,醉饱房劳之后,患腰痛屈曲难行。
延医数手,咸谓腰乃肾府,房劳伤肾,惟补剂相宜,进当归、枸杞、杜仲之类,渐次沉困,转侧不能,每日晡心狂意躁,微有潮热，痛楚异常,卧床一月,几成废人。
余诊之,知系湿热聚于腰肾,误在用补。妙在有痛,使无痛，则正与邪流，已成废人。此症先因长途扰其筋骨之血,后因醉饱乱其营卫之血,随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚,湿热扰乱,血未定静,乘虚而入,聚于腰肾之中,若不推荡恶血,必然攒积坚固,后来斧斤难伐矣。
以桃仁承气汤加附子、玄胡、乳香数剂,下恶血数升而愈。(《谢映庐医案·诸痛门》卷四)
7.阳虚潮热（尚有阳虚潮热，诸书不表，非临床家不识，兹录医案三则于下）
（1）(吴佩衡医案) 张某,年二十五岁,四川人。
1923年患虚劳咳嗽,病经数月。始因盗汗遗精、食少难寐,求医无效。近则午后恶寒，发热如潮。面颊及口唇色赤如艳,自汗盗汗,夜间尤甚。痰嗽不爽,咳声嘶嗄,咯血盈碗。耳鸣眼花,头常昏晕,气短而喘,精神疲惫,不能入寐。脉来虚数无力,舌根白腻。
查其所服之方,均以阴虚有热为治,不外清金润肺止咳,滋阴降火平肝,凉血止血退骨蒸劳热等百十余剂。又服西药多种,沉疴未起,病势反见日趋沉重。
盖此病良由素禀不足,肾气太亏,真阳内虚不能镇纳阴邪,阴寒水湿挟痰浊上逆于肺,阻遏肺肾升降气机,表阳失固,营阴不敛,则汗易外泄,已虚之阳无力统摄血液,则散漫游溢脉外而咯血,阴阳相执,虚阳被阴寒格拒于外，发为潮热,此午后阴气较盛故虚热愈见浮矣。虽发热而有恶寒相伴,脉见数,然其体状虚软无力,全属一派阳虚阴寒之象,非阴虚火旺之肺燥咯血可比也。往日所治,违其证,南辕而北辙,徒劳无功。如是之证,唯有依照《内经》甘温除热之旨,方可挽回生机。方用甘草干姜汤加附子。
炙甘草24g,炮黑姜15g,附片45g,大枣3枚(烧黑存性)。
服一剂,咯血止,再剂则喘咳稍平,精神较增。再拟四逆汤加味治之。
附片60g,干姜、炮黑姜各15g,西砂仁15g,炙甘草15g,大枣4枚(烧黑存性)。
服后痰多而兼杂黑血,此乃得阳药温化运行,既已离经之血,当随痰浊而排除。
遂连进四剂，潮热退其半,血痰已不见,各节症情均有所减,泻下黑酱稀粪,为浊阴下降。脉转缓,稍有力,饮食略增。病情已大有转机,照前方去大枣,加倍分量,加茯苓30g,白术18g。
连进五剂,颊唇赤色已退,喘定八九,潮热微作,竟得熟寐,咳痰有减,咳声较洪,此肺气之通达也。
再进数剂则潮热已不作,食思倍增,咳痰更减,唯其周身骤然浮肿,面足尤甚。病家因见肿象,不知为阴邪始退,元气来复之兆,突生疑惧,改延他医诊视,断言“误服附子中毒”所致,主以绿豆,贝母、寸冬、熟地、洋参、枇杷叶,当归,泽泻、苏子、腹毛、枳壳、炙草。殊料服后是晚喘咳顿作,气滞痰涌,身热再燃。于是惊惶失措,又复促余前往诊视。始知病家苦于不识医理,朝夕更医,几使前功尽弃。余仍以诚言相告,力主大剂辛温,逆流挽舟,以回颓绝。
方用:附片200g,干姜60g,北细辛6g,麻茸4g,上肉桂12g(研末,泡水兑入),茯苓60g,甘草 24g。
服后出微汗,身热始退。连进三剂后,小便畅通,浮肿尽消。
遂照原方去麻茸加砂仁 15g。
五剂后,咳痰减去七八,饮食、精神转增,去细辛加口芪、白术各30g,再进十剂,诸症悉除。
唯元气未充,以黄芪建中汤加味调理善后,二十余剂则体健康复。
芪100g,桂尖24g,杭芍24g,附片150g,党参20g,白术20g,西砂仁15g,大枣4枚,生姜 30g,饴糖 30g(烊化兑人)。(《吴佩衡医案》)
（2）(吴佩衡医案) 张某之子,云南省永仁县人,年八岁,禀赋不足,形体羸弱,平素多病,时有腹痛,多痰慢 咳而少食。此先天不足,脾虚不运,阴寒挟水湿内渍。
1922年6月某日,受寒而起病,脉来浮滑,兼有紧象,指纹色淡而青,舌苔白滑,质含青色。涕清,咳嗽而加痰涌。发热恶寒,头昏痛,喜热伙。
缘由风寒表邪,引动内停之寒湿水饮,肺气不利,清肃不降,脾不健运,水湿不 化,阻遏太阳经气出入之机。拟小青龙汤加附子,助阳解表,化饮除痰。
附片30g,桂尖10g,麻茸3g,北细辛3g,杭芍6g,五味子2g,小枣7枚,生姜10g。
服后得微汗,身热始退,表邪已解,但咳嗽痰多而清稀。此乃寒痰未净,脾肺之气尚虚。
守原方去杭芍、麻茸,加茯苓10g,白术12g。
连进二剂,饮食已如常。惟仍涕清痰多,面浮,午后尚有潮热,自汗,腹中时而隐隐作痛。
此表邪虽解,寒痰内饮尚重,今得辛温之剂以运行,逐动内饮欲溃,务期祛尽停饮寒痰,沉痼始除。殊料张君对余信任不专,另延中医数人诊视,有云“误服附子,中毒难解”,有云“系湿热阻遏中焦”,处方均以清热利湿。数剂后,不但原病不减,反见沉重,涕清如水,午后潮热更甚,汗出淋漓,咳痰气息短弱而兼喘促,食物不进,形体枯瘦,四肢厥冷,已奄奄一息。又改延某西医诊治,断言“误服姜附,已将肺液烧干”(试问:涕为肺之液,如果肺液已经烧干,焉能涕清如水?),竟主服“保肺药水”,并云有起死回生之效。服后顷刻,遂现风状,双目上视,唇缩而青,肢厥抽掣,汗出欲绝,已命在旦夕。张君惊惶不已,又急促余诊视之,并具述误治经过。
余不忍坐视待毙,尽力挽回颓绝,主以大剂加味四逆汤治之。
附片100g,干姜40g,砂仁10g,上肉桂10g(研末,泡水兑入),甘草10g。
上方连服二次,风状减,已不抽掣。次日复诊,诸症亦有减轻。再服二剂,突见周身浮肿,咳嗽多痰,但潮热已退,厥逆回温,能稍进饮食。乃告之,此系阴寒水湿之邪被阳药温运化散,元气回复之征。现仍阳弱气虚,须待温扶。照原方加芪、白术、茯苓,连进数十余剂，始奏全功。
此证即所谓“童子痨”也。前后施治,经余拟方,共服附片约十余市斤,并无中毒反应,亦未见将阴液烧干,且患儿病愈之后,身体健康,体质丰盛胜于病前,多年无恙。(《吴佩衡医案》)
（3）(吴佩衡医案) 张某之子,年8岁,云南省宾川县人。
1945年4月，患伤寒病已十余日,住原昆华医院治疗,病势日趋严重,遂将病儿移回家中。4月23日,改延余诊视。
面青唇白而焦,舌质红而润,无苔,脉象弦紧,按之则空虚无力,体温潮热,日轻夜重,神识昏愦,言语昏乱,腹胀如蛊,曾大便下血二次,小便短少而赤,形体瘦羸。
此系患伤寒病,寒入阴分,致腹中阴霾四布,元阳大虚,已成危证,恐有生阳将脱之虞。当以扶阳抑阴治之。然温热之药服后,触动阴寒,必有吐泻之状,由于正气太虚,一线残阳将脱,唯恐吐泻之时,又易痰鸣气喘虚脱。思维再三,只有背城一战,方有挽回之机,犹豫 迟疑,错过病机,则追之莫及矣。
急以通脉四逆汤加上肉桂主之。
黑附片100g,干姜26g,生草10g,上肉桂10g(研末,泡水兑入),葱白2茎。
是晚七时,张君复来寓告知,服药二次,旋即呕吐涎水,继则泄泻黑粪,腹胀已消去其半，幸未气喘痰鸣,唯精神太弱。当即告之,已有转机,宜原方再进一剂。
24日晨复诊:昨日服药后吐泻,腹胀若失,弦紧脉象已平,潮热亦退。缘伤寒大病月久，元阳太耗,臌胀虽消,而邪阴未净,阳神未充,散乱无主,尚见沉迷无神,时有烦乱说昏话。然病情已有转机,毋须置疑,仍以扶阳抑阴主之。
附片130g,干姜26g,上肉桂13g(研末,泡水兑人),西砂仁4g,茯神16g,炙远志 3g,生草4g。
25日三诊:服昨方后已不再吐,大便溏泄三次,色已转黄。此系胃阳来复之兆。烦乱已平,神识亦清明,体温、脉搏已转正常,稍进食物,病势逐渐减退,大有转危为安之象,可期痊愈矣。唯阳神尚虚,邪阴未净,仍以扶阳扶正主之。
附片130g,干姜26g,上肉桂10g(研末,泡水兑人),西砂仁6g,法夏6g,炙远志6g,炙冬花6g,茯神 15g,甘草6g。
26日四诊:唇舌红润,脉较有神,精神较佳,饮食大增,已无他痛苦。继用黄芪四逆汤加味调理数剂而愈。
附片130g,干姜26g,上肉桂10g(研末,泡水兑入),北芪15g,炙远志6g,生草6g。(《吴佩衡医案》)
