《伤寒论》第268条学习笔记

《伤寒论》第268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”

本条三阳合病并非太阳、阳明、少阳症状的简单叠加，而是三阳经气俱为邪热所困，形成一种 “热邪弥漫三阳，充斥内外” 的病理状态。

阳明为多气多血之经，邪热最易归并阳明，故以阳明热盛为主导。

热势蒸腾于外则脉浮大；

壅塞于中上二焦则脉“上关上”；

热盛神昏则“但欲眠睡”；

热迫营阴，且卫气昼行于阳、夜行于阴，寐时卫气入里，表阳暂虚，里热乘虚外迫，故“目合则汗”。

此汗实为 “盗汗” 之属，是热盛伤阴、迫津外泄之象。

原文释义

“三阳合病，”

· 指太阳、阳明、少阳三经证候同时出现，无先后次序。

此为外感病中邪气炽盛，充斥于表里内外之重证。

“脉浮大，上关上，”

· 脉浮大：“浮”主邪热充斥于外，亦有太阳表热未尽或热盛外浮之意；

“大”主阳明气分热盛，热势亢张。

浮大相合，是 “阳明热盛，充斥表里” 之典型脉象。

· 上关上：“关上”指关脉部位，主中焦（脾胃）。

“上关上”形容脉象在关部以上搏动尤为显著、有力。

此示邪热不仅盛于阳明，更 “上壅” 于胸膈、上焦，有热势上冲、壅塞气机之象。

综合而言，此脉反映三阳热盛，而以阳明、上焦为著。

 “但欲眠睡，目合则汗。”

· 但欲眠睡：此非少阴病之“但欲寐”（阳气衰微，神疲欲寐）。乃因 “热盛神昏” 。邪热内壅，扰乱神明，使人精神昏愦，倦怠嗜卧。

· 目合则汗：

“目合”即闭眼入睡之时。

其机理在于：卫气昼行于阳（体表），夜行于阴（内脏）。清醒时，卫气行于体表，固密腠理，热邪虽盛，汗不易出。

当人入睡（目合），卫气由表入里，体表卫阳暂虚，腠理失于固密。

此时体内 “炽盛之里热” 乘卫气入里之机，迫津外泄，故见汗出。此汗特点为：寐则汗出，寤则汗止，即“盗汗”。

此证揭示了 “热迫营阴” 且 “阴分已伤” 的病机本质。热盛是因，阴伤是果，汗出是象。

思辨

· “目合则汗”与“自汗”、“盗汗”：

· 太阳中风之“自汗”，因营卫不和，卫强营弱，醒时亦汗。

· 阳明病之“大汗”，因里热迫津，持续汗出。
  

· 本条之“目合则汗”，专属寐时，其机在于 “阳热内迫，乘卫入阴时外泄” ，是热入阴分、迫津外出的典型表现，后世归于“盗汗”范畴，多与阴虚火旺相关。本条则为实证热盛所致，提示热邪已深。