第36条
胡希恕：你看看这个也是太阳与阳明合病，不一定下利吧，要冲那句话：“太阳与阳明合病，必下利”，所以这个“必下利”是个倒装句，我也不敢在那一段上就说它是倒装句，就因为看全书。这个要是“太阳与阳明合病，必下利”，这个也不会不下利，它不是，可见那个“必下利”是个倒装句。所以读这个古人书啊，光在片段上看问题就是不对的，所谓断章取义嘛，你要整个看它就不是了。这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个满，咱们阳明篇没讲呐，阳明篇就是胃家实嘛，当然是腹满，那么这个是胸满，或者他有大便干燥，这两种病也同时发作的，所以它也叫合病，不过它另有用意呀，等我讲完了。“喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘啊，阳明病这个喘呐，它由下及上，比如说胃里头实的厉害，大便不通，胃要是实，实就是停蓄东西多了，讲阳明篇有得是了，所谓宿食这一类的，它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫嘛。压迫哪呢？横膈膜，人这个呼吸，肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，你要一吸气，横膈膜它往下，一呼气，横膈膜往上，肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以“腹满而喘”，这是阳明病，这我们后头有的，“腹满而喘”。那么这个是“喘而胸满”，不是阳明病，它是由于喘，这个呼吸短促，使这个胸部的内压增高，这么造成的胸满。那么这个是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及到肺这个喘，不可下。“喘而胸满”啊，是以喘为主，由喘而造成胸满的，不是腹满而造成这个喘的，这个与阳明病没有关系，可不要下，就是大便干，也不要吃泻药，“宜麻黄汤”，应该以麻黄汤来解表。那么这段搁个太阳阳明合病是有用意的，就让你鉴别这一个问题，因为这个喘啊是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊，他由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发越厉害，要由表造成的喘，你越下越坏。咱们头前讲很多了，这个表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，这个变化更多了，那就造成坏病了。他就有这个用意，让你注意鉴别。这个麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘来了，你随便给吃麻黄汤是不行，你得好好问问他，甚至于他喘，不但里边没有实证，而且大便还溏泻，你就更不能给吃承气汤了，当然是麻黄汤证，他这个书啊不是随便这么说。那么这一节看起来没有合病的问题，它就是满与喘同时发作，他特意给你搁个太阳阳明合病，就让你辨证的时候，要弄清究竟是太阳病之喘呢，还是阳明病之喘。认为太阳病之喘，也有喘而满，但是胸满。阳明病之喘，也有喘而满，但是是腹满。但是这两个病啊主要鉴别点，是喘与满哪个为主，要搞不清就容易弄错，所以他特意搁一个太阳与阳明合病，根本呢它不是什么太阳与阳明合病。第37条
太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。胡希恕：这个“已”不是那个“以”这个《伤寒论》本子上是错的。这一条啊我们在临床上最多见了。那么得这种这个感冒，不一定得十日已去，据我个人这个观察呀，三四天就有这个事，表没有了，但是这个脉呀还是浮，浮可是细。这个细就是津虚血少了，脉浮细就是在表的这个津液也虚了，血液也不足了，它是在表，这个人呢同时也嗜卧。这个嗜卧呀，是这个半表半里，尤其是这个少阳病的一个特殊证候，少阳篇里他都没提，尤其他是个柴胡证，这个一会儿我们可以慢慢地讲。这个在临床上常见的，看到脉细，你再给吃发汗药就不对了，这是“外已解”呀。因为什么？脉浮细。人啊，病入里了，人就是困倦无力而嗜卧，假设又同时发生“胸满胁痛”，胸满胁痛柴胡证啊，胸也满，两胁也疼，这个我们讲到柴胡汤就明白这个了。柴胡汤里他说是血弱气尽腠理开，他说这个病开始在表，那么人患病的这个机体打算发汗，所以把这个体液都输送到体表来了，你看我们讲桂枝汤讲麻黄汤都是这样子，就打算出汗。可是这个阶段过去了，那么这个疾病在表，（正气）支持不了了，它还与疾病不断斗争啊，但是不能在表了，就打算在半表半里。半表半里就是借助这个肺呀，肾脏啊，就是各种脏器协和的力量吧，由呼吸道啊、泌尿系啊，或者是再由汗腺啊，各方面排出这个病。那么这时候这个表面上啊血弱气尽，我们讲柴胡汤就有了，血也弱，气也尽，它都撤这个防线啊，加强里头防线啊，就像打仗的话。所以在表啊这个津液血液都少，所以“脉浮细而嗜卧”就在这个时间。我们在柴胡汤证里头讲啊，讲的“血弱气尽腠理开，邪气因入“，这个邪往也就是里头走，就在这个胸胁的部位，结于胁下，所以咱们一得这个少阳病，胸胁苦满嘛，正邪在这个地方纷争。我们这段就说的这个，本来在太阳病的时候脉不细，脉虽浮但不细。脉一见细了，虽浮，在体表的这个津液血液都不足了，这个病就有入内之势，如果人再嗜卧，它波及到内脏了，人就困倦了，“外已解”，这是外头这个表证完全解除了。那么这时候看是不是柴胡证，光一个嗜卧还是不行的，如果再胸满胁痛，这柴胡证是具备了，那就是“与小柴胡汤“。他这个书啊又怕你误于这一点，说十几天了就这样子，这不一定。他说“脉但浮者”，十几天也好，再日久也好，这个脉但浮，不细，而且也没有这一系列的证候，外证，就是嗜卧呀，胸胁满呀，都没有，那你该解表还得解表，没有汗，还是用麻黄汤，这后头也有。所以在临床上啊，不能有主观，说十几天，这个表证应该没有了吧，他就有吗，就有你还得解表。但是前边这种情形很普通，十几天表不解的也有啊，他怕你固执这个“十日已去“。那么如果”脉浮细而嗜卧“，这肯定是病传变了，这个病都是由表传半表半里，再传里，或者由表传里，仲景这个书是这样的，与内经上不一样啊。内经说一日太阳，二日阳明，三日又跑到少阳去了，他这个书不是的，你们看就看出来了。这个在临床上我们常遇到，那么这个人呐高烧不退，可是摸这个脉啊有点细，虽浮而细，这个人困倦无力，这个时候差不多他要这些病都来了，恶心，胸胁满，也有时候往来寒热，这都是柴胡证。这个时候用柴胡汤为主，没错的。如果口舌干燥，舌再有白苔，你还要加石膏，这个我们在临床上是常见着，所以这一段书挺重要，我们常遭遇的事情。那么有的，近几年好了，大概我刚到学院的时候，用柴胡，大家还都不同意，不敢用呢。那阵儿都说这柴胡啊，升散，都怕用它，现在一般人都没有这个（想法）了，所以这个在临床上有的时候遇到这个事他不知道用柴胡汤，可是这个病始终不好，有一般的这种高烧，多少日子不退，全是这个问题，就是十日已去，脉浮细而嗜卧，这类的情况遭遇的最多。那么这个柴胡汤，主要以柴胡为主药了，你看看他用的量是半斤，这古人半斤，就是一剂分三付的话，每一付还得八钱呢。黄芩与柴胡这两个药，全是苦寒药，解热去烦。这个柴胡这个药啊，在本经上说的很清楚，它就是主心腹肠胃间结气邪气。结气，就是结于胁下这个结，所以它治胸胁苦满，它从胸到心下就是胃到腹，胃肠中结气邪气，推陈置新，它的作用就是这个作用。所以柴胡配合黄芩，即能解热，它又能够去胸胁满和痛。那么底下呢，他用些健胃药，人参、甘草、大枣、生姜，都是健胃的，搁上半夏止呕，因为这个柴胡证啊，它是少阳病，它是必呕啊，这个书这一节还没提，但是常有恶心。他为什么搁这些健胃药啊？就是我们方才所说这个脉浮细，津虚血少了。这个津液虚，血少也是液啊，不是咱们那个现在都知道血球了，不是血球少了，血液，血里面那个液体，津液少，血里的液体它也少。那么津液的生成由哪来的呢？由胃来的。咱们讲桂枝汤讲了，所以我们这个外邪所以进里，就因为这个津液在外边不足以驱邪了，所以这个邪才往里头走。那么这个时候啊，趁着没入里，他健胃生津，还得想法来对付疾病啊，所以早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参，就在这一点。可是这病已经进里了，这人参要不得，就不能够再健胃了。他里边已经病进来了，你把门关上了，那就是关着门抓贼吗，那还行了？它没进来，外边的气血已经虚，健胃，就是补中益气这种意思了，所以他在这个小柴胡汤里头啊，他特别用健胃有力的人参。那么另外呢有半夏配伍生姜它止呕的，这个后头讲柴胡证啊咱们再详细讲，这里略略地提一提。所以这个方剂，它即是个解热剂，同时也是个健胃剂，健胃止呕。那么小柴胡汤证啊大概都是胃不好，这个我们在临床上也常见，为什么他呕呢？所以他这个书也是，不呕就是没有少阳病，不渴没有阳明病，阳明病准渴，少阳病准呕，后头再详细讲啊，这个咱们先撂到这块。李冠杰：第36条、第37条，这两条在《康平本》里是同一条内容，我们就把它放到一块来学习。在《宋本》是分成两条的。大阳与阳明合病、喘而胸满者、不可下、宜麻黄汤、（36）大阳病、十日以去、脉浮细而嗜卧者、外已解也、设胸满胁痛者、与小柴胡汤、脉但浮者、与麻黄汤、（37）这个条文在《康平本》里边，是降两字格排版的这么一个条文。一般我们都认为它是出自王叔和之手。另外在《宋本》这个条文的后边，附有小柴胡汤的方剂和方后注，一般那都是个重复，在《康平本》里边没有。咱们这儿就不去细说了。那么下边呢，我想是这样，虽然说这两条条文不管是从字面上看、还是从论述上看，能够感觉到应该不是出自张仲景之手或者说是《汤液经》的作者之手。但是这个条文有很明显的很厚实的临床基础，所以说我们应该很认真地对它进行解读。下边我们就解读一下：“太阳与阳明合病”，这儿“太阳与阳明合病”，我们不妨这么想，实际上这个地方明显有模仿前边那个葛根汤条文的味道。为什么呢？因为人家那个条文里边有里证的症候，但是这个条文里边没有。所以说，阳明病在这儿比较勉强了。但是要是按着胡希恕老师的理解呢，也有一定的道理，而且我觉得这样理解比较客观一些。下边是“喘而胸满”，这个“喘而胸满”啊，它在很多方证里边，都可能见到。但是，也就是说不仅仅是在很多方证的问题了，在很多类型的疾病里边，你看这个喘就是咳喘嘛！胸满，胸闷，胸闷满，那么在很多类型疾病里边也都能见到。但是它们的这个发病机理却相差很远。要是如果说不能理解到这个层面，你治喘那是很困难的，你很难治准确了。那么咱们下面简单地做一点分析，以后还会详细地再去看。这个喘哪，我们这个地方先对阳性病的这个喘，就是阳性病里边表证、里证和半表半里证，咱们简单地说一下。
你看啊，这个表证里边的这个喘，它的机理是什么？就是刚才我们说的那个，它就是因为体表的呼吸和代谢功能下降了，增加了呼吸系统的负担，才造成或咳嗽，或喘，或者胸满，也就是咱们这一条里边的它的病理。但是半表半里证的喘，直接就是呼吸系统本身，它就处在一个薄弱环节，它不能适应，首先它自己不能适应环境的那个就是人体机体的内环境，他不能适应了，它发病了，那么这也是一种喘。那么你像里证的喘，它本身里证的喘有的是因为太热，再一个就是有的胃肠里边它有停积的食物之类的东西。那么这些东西呢，造成胃肠也就是说下腹部的，造成腹部里边，这个整个下腹部体积增大，然后它上迫于肺部，这实际上就是说，它影响到这个肺的呼吸，肺没有那么大了，形成的。那么这样呢，它也会影响到呼吸，也会出现这个胸满啊，咳喘呀这一类的。事实上另外的还有，你像阴证的喘而胸满也有，像因为水证的也有，因为血证的也有，因为气证的也有，都有可能造成这个喘和胸满的这种症状。所以说那么这个“喘而胸满”呢，你要说把它单独说成是这个太阳阳明合病就有点勉强了。那么前边你像那个葛根汤条文里边，尽管也不是非常典型的，但是它必定有里证啊，或呕吐呀或下利呀，他有里证而且那个里证还是偏热性的，它能够靠一点谱。但是这个呢，就只能说如果遇到这一类的情况，你不要当阳明病去看，就只能这样来理解。这样来理解呢，我们能从这个条文里边获得最大的收获。那么对这个小结呢，我们也作一个小结，就是对这个条文呀我们做个小结：就是患太阳表实证后，以喘而胸满为主要证状反应的，虽然与阳明病的症状有些类似，但不要误以阳明病施治，而仍宜用麻黄汤治疗，这是第36条。那么第37条呢，这一条呢应该说是在《伤寒论》，包括《金匮要略》里边，类似条文里边，也就是说，我们简单地说，出自王叔和之手的这些条文里边，就是疑似啊，这是一个价值比较高的一个条文。因为什么？因为它完全就是来自于这个作者的临床实践，就是他临床当中的一个体悟。尽管咱们仔细读的话，这个叙述方式跟别人不一样，但是这个地方给了我们一个辨别的医理。这儿的“太阳病”，在这儿呢我们就把它理解成太阳病的整个的一个太阳病，那么理论上说它既包括表实证也包括表虚证。但是就具体的这个条文而言，因为它后边提到了麻黄汤，所以呢，应该说它侧重于表实证这一方面。“十日以去”，这个“以”要按胡老那个纠正应该是已经的已，不是以前的以。但《康平本》里边就是这个“以”，其实意思我们应大家都知到，就是说已经过了十来天了，就这么个意思。“脉浮细而嗜卧”，这个“脉浮细”，说明人体已经有不足御外的，就是说体表已经不足了，就是不足御外的这种征象。但是我们客观地说，临床当中这一类的疾病未必就是这么一种脉，那么但是这个地方呢，其实还是比较准确的，脉还现浮，但是它细了，细了就是说表部的能量已经不足了，按我们今天的话说。“嗜卧”，这个“嗜卧”啊，实际上这就是严格说这是一个内科病名，也有时候把它叫做善眠哪，多卧呀，多寐呀，也称做这个。指的是什么？指的就是困倦欲睡的这么一种疾病。实际上在这个地方我们应该理解成这个时候的病人，他明显的有体能下降的这么一种指证。这是一个很明显的，这是一个体能下降很明显的一个指证，也未必仅仅就是这一个症状啊。“外欲解也”这一句话，在这个条文里边是一个非常重要的一句话。这个“外欲解也”，我们应该怎么理解？按照我们今天我们应该怎么理解？就是人体已经脱离了表证的病理阶段，已经离开了表证的阶段了。为什么这么去理解呢？你看，他既没经过治，又没有自愈，为什么说他没有自愈？你看他出现新的病了嘛，实际上病又深了，这个地方是非常好的。因为在临床当中他发现很多病人会出现，我们今天在临床当中我们身边的病人，这样的病人太多太多了，而且我们现在真正纯表证的病人已经为数很少了，好多人都处在这种状态。昨天有一个30多岁的一个男性的，他带着他的小姑娘在这来看病，看病以后，他就顺便给我看看吧，一问他就是这种状态。他说我呀，一年要输上那么几次液，输完以后症状是没有了，但是呢回身没劲呀，状态不是很好，慢慢恢复，过一段时间又得病了，他就是老停在这种状态。我说你前面有那么几年啊，老感冒，因为你治疗得不合理，没得到合理的治疗。你就说，他说对对对，我那几天老是感冒，感冒了就输液，后来就成这样，现在倒是不怎么感冒了，然后就是闹一次，输液后，好几个月就不闹。但是他知道他自己身体状态不好啊，老是不在状态。这个呢是一个，这是在临床当中来的，如果按照我们今天的理解，这是一个非常深刻的一个事儿。那么我们如果说今天有时间的话，我们去讨论，实际上这就是说，这个人体患了病以后，没有好，症状消失了，但是没好。那没好会什么？他这儿说的是一种病发展比较深的另一个层面去。后边“设胸满胁痛者”，那么也就是说他说假设这个时候，患者如果说表现的胸满胁痛这样的症状的话，那么这个胸满胁痛是，我们都知道，他就是典型的柴胡证，这是一个比较典型的柴胡证。但是我们从这个“设胸满胁痛”大家有什么感觉吗？你去看看其他的条文，凡是那个顶格的条文或降一字格的条文，用这一类的叙述方式得很少。是什么证就是什么证，很少假设怎么着。这就是说不同的作者。那么他现了柴胡证了，就得用小柴胡汤来治疗。这个地方应该说是，我们到今天说在临床当中见到的也是很多一种情况。看来就说这个作者在临床当中经过长期的观察体验总结了这个还是非常好，而且这里边隐含着一个非常深的道理，那么这个地方，我在这儿也跟大家简单地说一说。就说他这个“外已解”，他临床当中也发现了，就是说没有表证了，这个没有表证了，按中医说就是不发热了，也不头疼了，或者那些表证的症状基本上消失了。但是他病并没有好，我呢前边跟大家说过，实际上按着我们今天的医案，他这个地方已经把这个问题说得很清楚了。表证已经解了，但是又出现别的病了，这不是病又往里边走了吗？那个时候按照经方分类，表证是最外层最轻的病，最轻微的病，那么病就向里发展了。如果说在结合其他的条文呢，咱们能够看到经方这儿有一个，有一套对其他疾病都有一套认识理论。那么这个理论是什么呀？就说凡是疾病都有三个发展方向：一个是他自愈了，或者说经过正确的治疗，或者说自身免疫力增强，他自愈了，这是一个；另外一个方向就是维持疾病当时的这种状态，没有变化，可以持续很长时间；再一个呢，离开了现在这种状态往更深层次发展。那么你要是系推敲的话，有时候会前边的病没有好又出现了深层次的病，会出现这种情况，甚至还会出现三阳合病啊。也会出现这种情况。那么人体为什么会出现这种状态呢？就说外层的病没有好，但是症状却消失了，他会在深一个层次得病。这是人体患病的一个规律。你不用说我解释不了，就不相信它，没有那个必要。实际上在很多极端情况下常常出现，而且是常见的，很容易给我们启示。你比如说人体这个回光返照，回光返照就是得了好几年的重病，长期卧床不起，快要不行的时候前几个小时，唉，他突然精神也好，也明白了，脸面面色看着也好了，甚至要东西吃，哎呀让人觉得这不是好了吗？特别明白。结果你给他弄点东西吃，过了一会，一会不如一会，很快人就不行了。那么作为研究心理的学者呢，这些心理学家做过这样的试验，他们专门调查那些死过一次的人，比如说煤气中毒休克以后又活过来的，或者出了车祸休克以后又活过来的，就是这类人。就去问他们，你临死的时候是什么样的感觉？所有人都说，临死的时候感觉是上了天堂了。很舒服，一种难言的说不出来的那么一种舒服，一会不知不觉地就过去了。实际上这是一个什么过程啊？这就是人彻底放弃了，包括那个回光返照。不是他没有病，是他没有能力了，实在没有能力了，他就放弃了。再往前推呀，实际人体这些病都是这样，一开始是表证，表证如果要人体身体一路弱下去，表证没有能力抗了，就进入半表半里，又没有能力抗了就到里证，在里证不行了就到阴证，慢慢地人就不行了。把这个人一再地往里退守。当然在整个过程中，也会出现好的层面的疾病，很多类型的疾病同时发作，那也没关系，不会影响这种趋势。你只要是人一直弱下去或者一再误治就会出现这种情况。那么说理解这个在临床上有意义吗？非常有意义。我在这儿跟大家说一个我自己的经验，特别是给小孩子看病，其实大人一样的，都一样，无非是给大人看的时候，他能叙述，你比较容易诊断。你看小孩子啊，我跟你说，你可以去试验。如果说这孩子发烧、咳嗽，就说他感冒了，感冒了以后你问他，这一段时间，就说感冒以前的那一段时间，他吃饭、睡觉、大便怎么样？要如果说吃得特别好，玩得特别好，大便也非常好（一般小孩子睡觉问题都不大），要是这样的话，这个病我可以告诉你，这个病可以不给他治。当然说是你自己的孩子的话，你可以不给他治，他很快就会自己好。只要是你想办法让他能吃好，能休息好，他几天就会好了。那么要如果说他好几天以前就开始精神不好，玩得不好，吃饭也不愿意吃，那如果说要感冒了，你一定要拿他，要重视起来，要认真地治。你前边那个稍微给的药少一点，沾点药很快就好了；但是像后边这一种如果前边有好几天吃饭不好，这个时候（就要重视）。前边那个是人在恢复的时候表现出来的，人在主动地抗病的过程当中表现出来的一种抗病的反应；后边这一种是人体在不断地降低自己的免疫力的时候出现的一种疾病反应。这是两种不同的，你从治疗上难度也不一样。大家可以在临床当中，我在这儿呢就是给大家点这么一下，大家可以到临床当中慢慢去体验。下边呢就是“脉但浮者，与麻黄汤”。那么这里的“脉但浮”呢，你得整体来解读了。为什么咱们把这两条放到一块？在《宋本》里它是两条，那么在《康平本》实际上是一条，非常有意思的。因为它这儿，这个麻黄汤跟前头那个是有关联的，这里虽然说是“脉但浮”，但是基础还是上边那个基础，本来就是一个表实证的基础。不是见到，“脉但浮”从字面上说就是仅现脉浮，或者说就是脉仅现浮象。那仅凭这一个浮象脉，仅凭一个浮脉那应该说是用麻黄汤是勉强的，那它前边有个铺垫，所以说呢我们应该整体来解读。而且他说得也非常客观，后边说“与麻黄汤”，这里还有商量的余地，可以斟酌的余地。这条就是说，患太阳病多日，甚至已超过了十几天的时间，如果患者出现脉浮细而嗜卧的症状，则疾病有可能已脱离了表证阶段，此时假设患者表现为胸满胁痛等症状的，应该用小柴胡汤治疗；如果仍表现为脉浮等表实证的话，还应该用麻黄汤治疗。
