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学习笔记,刘完素的宣明方论,风消证主心脾,黄耆羌活汤主之:

2026-02-01 11:03:32

原文

风消证主心脾。出《素问·阴阳别论》〔1〕

〔1〕出《素问·阴阳别论》　原不载，诸本均同，据目録补。

二阳之病发〔2〕心脾，不得隐曲，女人月水病血不流，脾病食不化，风胜真气消。

〔2〕发　原脱，诸本均同，据《素问·阴阳别论》经文补。

黄耆羌活汤主之：治心脾受病，精血虚少，气力衰乏，日溢〔3〕消矣。

〔3〕溢　犹益也。《文选》：“溢以江河。”

黄耆一两半，去芦头　羌活　石斛　防风　枳壳火炒，去穰　人参　生地黄　牡蛎烧　黑附子炮　茯苓去皮　五味子　牛膝酒浸。各一两　续断半两　地骨皮三分右爲末，每服三钱，水一大盏，煎至八分，去滓，温服，不计时候，日进三服。

条文与处方解析

一、以《内经》经典理论阐释“风消证”

“风消”证源于《素问·阴阳别论》，其核心经文为 “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月…传为风消”。经典理论阐释如下：

“二阳”病位：“二阳”指阳明，即足阳明胃与手阳明大肠。此处主要指胃腑。胃为水谷之海，气血生化之源。

病发心脾：胃病何以发于心脾？胃与脾相表里，胃虚则脾失健运；脾胃为后天之本，化源不足，则心血失养，心气（神）亦虚。故胃病传变，首累及脾，进而及心。形成 “胃-脾-心” 的病理链条。

“不得隐曲”：此指难以言说的隐情、忧思、郁结，属情志不畅。思虑伤脾，郁结化火亦可暗耗阴血，是本病的重要诱因。

女子不月：在女性，则直接表现为经血来源枯竭，月经闭止（月水病血不流）。此因精血同源，皆赖脾胃化生，心主血脉。脾胃衰则血无源，心虚则血不行。

“风胜真气消”与“风消”：此为病机归结与证候命名。

“风”在此非外风，而是 “内风” ，指因精血亏虚、阳气浮越所生的虚风，或因阴亏阳亢所化的燥热（风火）。“消”指消耗、消瘦、消烁。

综言之，即在心脾气血大虚的基础上，虚阳浮动或阴虚内热，如同风火一般，进一步消烁人体残存的气血津液，导致形体日渐消瘦、虚弱（“气力衰乏，日溢消矣”）。

此证与现代医学的神经性厌食、重度营养不良、消耗性疾病（如结核、肿瘤恶病质）或某些内分泌紊乱（如甲亢）的表现有相似之处。

二、从五脏苦欲补泻及刘完素（河间）理论分析条文

五脏苦欲补泻分析：

脾欲缓，急食甘以补之：脾虚食不化，气血无源。治需甘味如人参、黄芪、白术、甘草以补脾益气。

心苦缓，急食酸以收之：心气（神）耗散，真气日消。需酸味如五味子以收敛心气、安神定志。

肝苦急，急食甘以缓之：情志“不得隐曲”则肝气郁急，暗耗阴血。需甘味养肝血（生地、当归），酸味缓肝急（芍药，方中未用）。

肾欲坚，急食苦以坚之：精血虚少，下元不固。需苦味如黄柏、知母（方中未用）降火坚阴，咸味如牡蛎固涩下焦。

刘完素（河间）理论分析：

刘完素的理论为“风消”证的“热化”过程提供了深刻阐释：

1.五志过极皆为热甚：“不得隐曲”之情志郁结，直接化火。此火为 “虚火” 或 “郁火” ，与胃阴虚、心阴亏相结合，形成“阴虚火旺”之势。此火便是“风消”中“风”（内风燥热）的重要来源。

2.“风能胜湿”与“风能消物”：刘氏阐发《内经》“风胜湿”，提出“风热耗损水液”的观点。在此，“风胜”即 “燥热亢盛” ，它能胜（克制）人体的“湿”（正常津液），并能消烁（消耗）人体的“真气”（元气与阴精）。这完美解释了“风胜真气消”的病机本质——燥热虚火持续消耗人体精微物质。

3.治则启示：治疗风消，不能单纯补益。必须同时清解虚火、滋填真阴、平息虚风。补药需与清热滋阴药同用，否则可能助长内热，加重消耗。

三、李东垣、叶天士、孟河医派理论对刘河间分析的印证与补充

1.李东垣（补土派）印证与补充：

印证：东垣学说直接呼应“二阳之病发心脾”。其“内伤脾胃，百病由生”论即以此为基石。他强调脾胃气虚是根本，气虚导致 “阴火上冲” ，这种“阴火”也是消耗人体、导致“日溢消矣”的重要原因。其“甘温除大热”法，正是针对此类气虚发热所致消瘦的治本之策。

优劣分析：东垣理论优势在于牢牢抓住了 “气虚” 这一根本，其补中益气、升阳举陷的治法对改善脾胃功能、增加食欲、提升气力有基石作用。其局限在于，对条文和方剂中明显的 “阴虚” （生地、石斛、地骨皮）和 “精亏” （牛膝、续断）层面，论述和治法相对不足。

2.叶天士（温病学派）印证与补充：

印证：叶氏对“风消”的贡献在于极致地发展了 “养胃阴” 学说。“二阳之病”在叶氏看来，绝不止于气虚，更多是“胃汁枯槁”、“阳明津液消亡”。他认为情志“不得隐曲”最易耗损肝阴胃液，导致“虚风内动”，这与“风消”之“风”高度契合。

优劣分析：叶氏理论优势在于精准点明了风消证中 “阴液枯涸” 这一关键环节，其滋养胃阴、柔肝息风、血肉有情之品填补精血的治法，是河间与东垣理论的重要补充。其局限在于，对于严重的气虚、阳虚层面（如方中附子、黄芪），叶氏之法通常较为谨慎。

3.孟河医派（费、马、巢、丁等）印证与补充：

印证：孟河医派视此证为 “虚劳” 重证，病机复杂，涉及 “气虚、血亏、阴虚、阳虚、精损、浮火、虚风” 等多个层面。他们主张 “调和诸补，循序渐进” ，反对蛮补、呆补或纯清。

优劣分析：孟河医派优势在于其全面性与和缓性。他们能高超地融合东垣之益气、河间之清虚热、叶氏之养阴，并善于使用平和之品调和诸药，使补而不滞，清而不寒，温而不燥。其视角最适合此类慢性、复杂虚损的长期调理。其局限在于，对于急重之证，其“和缓”风格可能显得药力不够集中。

总结：刘完素揭示了 “虚火消灼” 的动力过程；李东垣夯实了 “脾胃气虚” 的发病基础；叶天士点透了 “胃阴枯涸，虚风内动” 的核心病机；孟河医派则提供了 “综合平补，和谐阴阳” 的整体方案。四者共同构建了从“因”（思虑伤脾）到“果”（形体消削）再到“变”（虚风内生）的完整病理模型。

四、病因、病位、病性、病势四维解析

病因：内因为情志“不得隐曲”（忧思郁结），长期损伤心脾。此为起病之钥。病机核心是阳明（胃）受病，气血化源衰竭。

病位：核心在胃（阳明），关键累及脾与心，久则波及肝肾（精血亏虚）。女子则直接表现为冲任（月事）衰竭。

病性：属本虚标实。本虚为气、血、阴、阳、精俱虚，以气阴（血）两虚为核心。标实为因虚而生的“虚火”（阴火）与“虚风”（内风）。

病势：慢性、进行性消耗。病情呈持续加重的消瘦、衰弱趋势（“日溢消矣”），如不干预，终至“真气”耗尽。

传变关键：风消证的病势传变以**“心脾→肝肾”为核心，以“气分→血分”**为次要传变，阻断心脾向肝肾的传变、防止气滞向血瘀的发展，是防止风消证迁延不愈的关键。

五、四家理论对“黄耆羌活汤”的解读、评价与新方拟定

原方（黄耆羌活汤）组成：黄芪一两半，羌活、石斛、防风、枳壳、人参、生地、牡蛎、黑附子、茯苓、五味子、牛膝各一两，续断半两，地骨皮三分。

四家解读与评价：

刘完素视角：此方包含生地、地骨皮、石斛滋阴清热，针对“虚火”；牡蛎潜阳，五味子收敛，符合清虚热、敛浮阳之旨。

评价：清热滋阴之力相对分散（地骨皮仅三分）且不够系统，对“风火消灼”的直接遏制力不足。

李东垣视角：方中黄芪、人参大补元气，茯苓健脾，符合补益脾胃之旨。羌活、防风为风药，可升发清阳。

评价：此方补气升阳之力显著，是方剂骨架。但羌活、防风性偏辛燥，在阴血已亏的“风消”证中大量使用（各一两），恐有劫阴耗血之弊，与东垣用风药之“轻量升提”原则有异。

叶天士视角：方中有石斛养胃阴，生地滋肾阴，牛膝、续断补肝肾强筋骨，部分体现了养阴填精思想。

评价：养阴药物种类尚可，但分量不足（相对于大量温燥药），且缺乏如麦冬、沙参、玉竹等养肺胃之阴的要药，也没有阿胶、龟板等血肉有情之品填补精血，对于“胃汁枯槁”的层面力有未逮。

孟河医派视角：此方试图面面俱到：补气（芪、参）、补阳（附子）、滋阴（地、斛）、清热（地骨皮）、固涩（牡、味）、通络（膝、断）、升散（羌、防）、行气（枳）。

评价：立意宏大，但药味庞杂（14味），药性矛盾（附子燥热与生地阴寒；羌防升散与牡味收敛），有试图兼顾却未形成合力，甚至相互掣肘之嫌。不符合孟河“药简力专、调和为贵”的学术特点。

综合结论：原方黄耆羌活汤是一首试图气血阴阳并补、兼清虚热的复杂方剂。其优点是认识到病机的多元性；但其致命缺陷在于：① 药味繁杂，君臣佐使不清；② 温燥（羌、防、附）与滋阴（地、斛）比例失衡，燥性恐伤已亏之阴；③ 对“虚风内动”和“胃阴枯涸”这两个关键环节，针对性不强。

拟定新方：扶土息风煎

以李东垣“补脾胃、升清阳”为根基，融合叶天士“养胃阴、息虚风”为核心，佐以刘河间“清虚火”、孟河医派“和缓平调”之法，拟方如下：

方解（按君臣佐使）

君药：

炙黄芪（六钱）、西洋参（或生晒参，三钱）。益气健脾，固护后天之本，针对“二阳之病”、“气力衰乏”的根本。用西洋参兼顾气阴。

臣药：

炒白术（四钱）、怀山药（五钱）：白术健脾燥湿，山药气阴双补，平补脾肺肾，助君药培补化源。

麦冬（四钱）、玉竹（四钱）、石斛（三钱）：滋养肺胃之阴，生津润燥，直接针对“胃汁枯槁”、“阴液消亡”，以制“风消”之燥。此为叶天士思想核心。

生龙骨（五钱，先煎）、生牡蛎（五钱，先煎）：重镇潜阳，收敛浮越之气，平息肝阳虚风，针对“风胜”之标。

佐药：

当归（三钱）、白芍（四钱）：当归养血和血，白芍养血柔肝、敛阴和营。二者补肝体，制肝用，缓解“不得隐曲”所致之肝血亏、肝气急。

地骨皮（三钱）、白薇（三钱）：清透虚热，凉血除蒸。针对阴虚内热之“虚火”，助阴药制火，体现河间“清虚热”思想。

续断（三钱）、怀牛膝（三钱，盐制）：补肝肾，强筋骨，引药下行，兼通血脉。

陈皮（一钱半）：理气运脾，使诸补药补而不滞，具孟河和法之妙。

使药：

炙甘草（二钱）、浮小麦（五钱）。甘草调和诸药，与白芍相配酸甘化阴；浮小麦养心气、除虚热、止汗（防津液外泄）。

加减：若畏寒肢冷、脉沉细明显，可加**菟丝子（三钱）或肉苁蓉（三钱）温肾填精，代替原方附子，更添润性；若食欲极差，加生谷芽（四钱）、鸡内金（三钱）**醒脾开胃。

新方与原方对比优势：

1.结构清晰，主次分明：以“益气养阴”为绝对核心，摒弃了原方中矛盾性的温燥升散药（羌活、防风、附子），使治疗方向高度统一。

2.养阴息风力专：集中使用麦冬、玉竹、石斛、龙骨、牡蛎等药，系统性地解决“胃阴枯涸”和“虚风内动”两大难题，力度远超原方。

3.补而不滞，清而不寒：用陈皮、谷芽理气助运；用地骨皮、白薇清透虚热而非苦寒直折，配伍更显轻灵平和，符合孟河醇和之旨。

4.紧扣经典病机：更精准地对应了“二阳之病”（养胃阴）、“发心脾”（补气阴）、“风胜真气消”（潜阳息风清虚热）的经文要义，逻辑链条紧密。

此“扶土息风煎”理论上更能把握“风消证” 精血虚少为本、虚风燥热为标的复杂病机，通过益气以开源、养阴以润燥、潜阳以息风、清热以存阴的综合策略，旨在更有效地扭转进行性消耗的病势。

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