五苓散学习笔记(三)

五苓散学习笔记（三）

十：案例摘录

1.头晕晃动例

上个星期Z老先生打电话给我，说他头晕多天，住院检查排除脑血管问题，最后以内耳结石可能的诊断出院调养，但头部重压感、晃动感依然。他希望中药治疗。Z老70多岁，平时体质很好，不胖不瘦，这次发病以后，腹胀，不能多吃，而且伴有腹泻。我先给他开了藿香正气汤3剂。3天后他告诉我腹胀虽有减轻，但还是不舒服。特别是大便一天3次以上，为水样；吃点鱼肉和蛋羹，就肠鸣腹泻。我再次去看他。

Z老精神还好，上午还参加会议。但他说感到头晕，烦躁，坐卧不安，两下肢发凉发酸，十分难受；自觉胃内有很多水，发胀，有水声；还有水泻。我开五苓散原方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻40g，白术30g。5剂煎服。第2天，Z老就告诉我，胃里已没有水的感觉了，下肢的酸冷感明显减轻，头晕、坐卧不安的情况基本消失。过两天，Z老来信说：早晨起来还是腹泻3～4次，但精神好，食欲也好，不知何故？我让他多喝热开水。大约是我的话提醒了他，他告诉我：“这几个月来半夜里口干，需喝水。”他说要注意，不再喝冷开水了。果然，今天上午Z老来信说，大便成形了。

五苓散治疗夏秋季的呕吐、水泻很灵验。患者大多伴有口渴、腹胀，胃内停水，或头晕头痛，或心悸、烦躁，或多汗。形成这种疾病的诱因，大多为大汗出后恣饮冷水，或酷热之下骤然空调低开，或体质寒湿重而又过用抗生素或过度输液，导致水停胃内，或从上逆出，或往下洞泻。服用五苓散后，随着小便通利，周身微微汗出，诸症顿消。五苓散还没有成药，可以改作汤剂煎服，也可以加工为粉剂，用开水冲服。汤剂每天分3次口服，粉剂每次服用5g，每天服用2～3次。

五苓散与藿香正气散主治很相似，都用于夏天的感冒、腹泻、呕吐等。但藿香正气散善于理气，其证多有恶心呕吐、腹胀不欲食；五苓散善于利水，其证多有吐水口渴、头晕心悸、烦躁而多汗，虽也有腹胀，但少嗳气，而有胃内振水声。Z老就是这种情况，我开始没有注意鉴别。方证识别不易啊！另外，服用五苓散后，必须多饮热开水，这是张仲景的经验，《伤寒论》有“多饮暖水，汗出愈”的记载。当然，服五苓散后，也不能吃西瓜、饮冰茶，还有那些诱人的哈根达斯冰淇淋、爽口的红豆冰沙等也都要挡住哟！（《黄煌经方医话》）

2.外感发热例

吕女，48岁，干部。患外感证，发热恶寒，肢体酸痛，自汗出，心烦，腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿胫部按之指痕凹陷，口干，舌苔白腻，脉象浮软。因与五苓散，变散剂为汤剂服。证属：表邪外袭，水饮停潴。治宜：疏表利水。处方：泽泻15g，茯苓15g，猪苓12g，桂枝10g，白术10g。服药后再服热水1杯，以助药力，温覆以取微汗。1剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，而心烦较重，脉象略数。此系邪已化热，以桂枝为辛温之品，能助热增烦。因外邪已解，遂减桂枝为5g，加滑石15g，大腹皮12g，以清热消胀利水。连进3剂，小便畅通，口亦不干，四肢肿消，腹已不胀而愈。因此，知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。（《邢锡波医案集》）

按：五苓散本用于发热性疾病，《伤寒论》云：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”本案虽无明显的口渴感，但自汗出，小便不利，四肢浮肿明显。主治者投五苓散改汤，并嘱再饮热水，取微汗。果然，随着汗出和小便的通利，热遂退。五苓散去桂枝，名四苓散，多合用茵陈蒿退黄，合栀子、六一散通淋。

3.高热口渴例

程某，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤3剂，不但症状无减，口渴反而增剧……踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓闻乡前辈曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类取效云云。我猛然大悟，急问病者：“喜热饮否？”答：“喜热饮。”虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑，因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎汤证，但口渴喜热饮，实非白虎汤所宜……当按膀胱蓄水证治。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归原。每剂用桂八分研末，分2次冲服。仅2剂，热退口和，小便清利。后调理半个月复原。（《伤寒论汇要分析》）

按：本方与白虎加人参汤，均用于发热、汗出、口渴者。其鉴别点在于：一是脉象不同，白虎加人参汤证脉洪大或数，本方证脉缓；二是舌象不同，白虎加人参汤证津伤舌红干燥，本方证舌胖齿痕；三是渴感不同，白虎加人参汤证口渴异常欲饮水数升，本方证渴不欲饮或喜热饮。五苓散证或吐水，或下利，是胃肠道水液的吸收障碍；白虎加人参汤证口干舌燥是由于体表发汗而失水，但胃肠道功能正常。五苓散证是水液代谢异常，白虎加人参汤证是体温升高而代谢亢进。

4.三叉神经痛例

一位65岁女患者，于1965年7月4日初诊。身体略胖，面色发污，脸朝右斜。主诉三年前患严重的三叉神经痛，因实在疼痛难忍，就请某大学附属医院给切断了神经。但到去年10月却再度出现疼痛，遂在另一个医院接受药物注射疗法，一年左右没有复发。

然而从今年5月中旬开始，竟三次发作剧烈的右半颜面痛，虽经多方治疗，却不见效。疼痛以晨起为最，打喷嚏、打哈欠、说话、摘换假牙都引起激烈疼痛，由右面牙的根部乃至右半颜面皆痛，痛得难以忍受。此外尚有肩凝烧心，口渴等症状，但尿检查未见异常，血压为140/80mmHg。

虽然觉得只是剧烈偏头痛和三叉神经痛还不太符合五苓散之证，但还是决定试投五苓汤，共10剂。服药三天后，从第四日开始疼痛大为减轻，讲话、回头皆不感疼痛，只是在咀嚼时还有轻微疼痛。小便量增多，并且一服药就觉得身体温和，感觉良好。20天后疼痛大半消失，至30天停药。

五苓汤何以能对如此剧烈的头痛、偏头痛和三叉神经痛奏效呢？盖由这些剧烈的头痛和《金匮》中所载的“霍乱头痛”相当。本方具有调整头部内某一侧的水肿和脑压的作用。

4.葡萄膜炎畏光头痛例

Z女，47岁，167cm,100kg。2012年4月16日初诊。

双眼视力下降1年半以上，确诊为“葡萄膜炎”，并以激素治疗，因怕副作用而求中医治疗。当天眼科检查报告：视力左0.5，右0.5;B超：双眼玻璃体混浊，网膜水肿。询得除视力下降外，尚有畏光、头痛、耳鸣、项背部拘急不适、小便少等不适症状。其人肥胖，两腿浮肿，舌胖大有齿痕。与五苓散加味方：桂枝20g，肉桂10g，白术30g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻40g，葛根60g，怀牛膝60g。水煎，日分3次服用。此方共服105剂。

同年9月3日复诊：喜告视力改善，当日检查：左眼1.0，右眼0.8。体重下降10kg。（《经方医案》）

按：眼病用五苓散的机会较多。从经典原文来看，“癫眩”一证，可以理解为头痛、眩晕、畏光、精神障碍等，而眼病中出现以上症状的患者不少。如角膜病的过敏性角膜炎、角膜水肿等；晶状体及玻璃体病的白内障、玻璃体混浊、飞蚊症，以及葡萄膜炎、青光眼等。另外，以水肿渗出为病理特征的眼底病，也可以视为“蓄水”在眼底的表现。如中心性浆液性视网膜炎、黄斑水肿、渗出性老年性黄斑变性、视网膜水肿、视神经乳头水肿、视网膜脱离、糖尿病视网膜病变等，也有应用五苓散的机会。本案患者除眼睛病变外，尚有畏光、头痛、耳鸣、小便少、两腿浮肿、舌胖大有齿痕等五苓散证的存在。作为服药的附带效果，减重10kg，也提示五苓散具有减肥功效。

6.术后口渴呕吐例

32岁高个子男性，为治疗右肺结核而在某医院行胸廓成形手术，术后随即口渴严重，无法忍耐而饮少量水，但水入后随即吐出，吐后又是严重口渴。医院禁止一切饮食，只是给予营养剂的静脉注射和经肠道补充，但口渴很厉害，无法忍受。给予少量米汤后还是被吐出，即使不进任何饮食也仍有干呕。

于是与我商量，问有无止住这种口渴和呕吐的方法。

我说，这个药很便宜，服用一次口渴与呕吐就会止住。便给予了五苓散粉末2.0g，嘱其用米汤送下，并又追加一句，只要药能过喉咙便不会再吐出来。

结果就像我说的那样，一剂五苓散解除了数日的痛苦。

该病人输注了1kg的葡萄糖，结果也没胜过1剂五苓散。（《汉方诊疗三十年》）

按:本案对五苓散证口渴、呕吐的特征做出了详细的描述，口渴严重→少量饮水→随即吐出→严重口渴，如此周而复始。案中没有提到小便不利，但“只是给予营养剂的静脉注射和经肠道补充”，可知患者不应该存在脱水的状态，也就是说，患者可能不存在小便不利。经典的五苓散证包括呕吐、口渴、小便不利，那是在不能静脉补液的背景下出现的，现代医学治疗技术的参与，传统的方证可能会有所变异。《伤寒论》中用五苓散治发热之水逆，本案则用于无热的术后呕吐，治疗方向发生了巨大的转移。若持“古方今病不相能”的观点，断然不会想到如此用法的。由此可见，大塚敬节的临床思维是开放的、空灵的，不受条文限制的。只是能够达到这种虚怀灵变境界的医生实在太少！

7.踝外侧积水例

山某，64岁，女。初诊1983年8月10日。体格营养一般。主诉2个月前右足踝外侧下方肿胀约蛤蜊大小，呈圆形。肿处软而有波动，似为积水。经外科穿刺后，抽出透明液体。肿处不红不痛。抽后不久，再度积水肿胀，先后3次均如此，乃改来本院求治。触诊时，确有波动，似为积水无疑，属局限性水分偏在，故投给五苓汤1个月量。但患者走后未再来复诊。2个月后寄来感谢信，并称服药后不到1个月，肿块日益缩小，迅速消失，迄今未再发。本症例并无明显的小便不利或口渴表现，但服用五苓汤很对证，故能取得显著效果。（《汉方临床治验精粹》）

按：五苓散是古代蓄水病专方。体腔积液、鞘膜积液、关节腔积液，甚至体表的囊肿，也可以看作是蓄水。本案主治者说，本案患者并没有明显的小便不利或口渴表现，但用五苓散仍然有显效，说明经典方证是不完善的，不同疾病下的方证，应该有不同的类型。

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