《伤寒论》第259条学习笔记

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《伤寒论》第259条：“伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”

此条论述伤寒发汗后，脾阳受损，寒湿内蕴，郁而发黄之“阴黄”证，其病机根于太阴（脾）而非阳明，故治疗禁用下法，当从“温中散寒，健脾化湿”之途求取治法。

原文释义

“伤寒发汗已，身目为黄。”

· 伤寒：

病在太阳，法当汗解。

· 发汗已：

发汗治疗已经实施。此“汗”法可能为不当或过汗。

· 身目为黄：

汗后出现身体及眼睛发黄。此非汗前即有，乃汗后变证，提示治疗引发了新的病机。

“所以然者，以寒湿在里不解故也。

· 所以然者：

解释其所以如此的原因。

· 以寒湿在里不解故也：

因发汗不当， “汗出表解，而里阳（脾阳）亦伤” 。脾阳一虚，则运化水湿之能减退，寒湿内生，郁阻于中焦。

此寒湿之邪，非自外感，而因误治内生，且郁滞于里不得解散。寒湿郁遏，肝胆之气疏泄不利，胆汁外溢，故发为黄疸。此即 “阴黄” 之典型病机。

“以为不可下也，于寒湿中求之。”

· 以为不可下也：

禁止攻下

此证为寒湿，属阴、属虚。若误用苦寒攻下（如茵陈蒿汤、承气汤），则如雪上加霜，必重伤中阳，致寒湿更凝，病必加剧，甚则亡阳。故“不可下”是保胃气、护阳气的根本原则。

· 于寒湿中求之：

治疗此证，必须从 “寒”与“湿” 这两个基本病机要素入手寻求治法。

具体而言，即 “温中散寒，健脾燥湿利湿” 。

后世医家据此，创立茵陈术附汤（茵陈、白术、附子、干姜等）、茵陈四逆汤（茵陈、附子、干姜、甘草）等方，正是“于寒湿中求之”的典范。

思辨

· 阳黄（湿热/瘀热）：

黄色鲜明如橘子色，伴发热、口渴、小便短赤、舌红苔黄腻、脉滑数。

病机属热、属实。治宜清利（茵陈蒿汤等）或兼下（大承气汤）。

· 阴黄（寒湿）：

黄色晦暗如烟熏，伴畏寒、口淡不渴、或脘腹胀满、大便溏薄、舌淡苔白腻、脉沉迟或缓。

病机属寒、属虚（或虚实夹杂）。治宜温化（本条所示）。

本条之黄，因“发汗已”伤阳所致，色必晦暗，属阴黄无疑。