茵陈蒿汤学习笔记（一）
一：方剂构成
方剂介绍：经典的退黄方，传统的清热利湿方，具有退黄疸、通大便、止肤痒等功效。现代研究能保肝、利胆、降血脂等。适用于以身黄鲜明如橘子色、寒热不食、小便色黄短少、腹满、舌红苔黄腻为特征的疾病。多用于肝胆病、血液病、皮肤病等。
经典配方：茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两
推荐处方：茵陈蒿30克，栀子15克，大黄10克
方剂解构：远田裕正经过对茵陈蒿汤的多年研究得出一个成果，记录在《伤寒论再发掘》里面。他讲，在上万年前，人们可能就已经发现茵陈可以用来治疗黄疸，栀子能够治疗胸中烦躁，大黄能够通大便。开始可能只是运用单味药，后来发现，茵陈虽然能够退黄，但是用茵陈一味药去治疗黄疸，多数情况下只能有效，却不能治愈，能够治愈的这些人往往黄色比较鲜明，同时有小便不利的情况，而有效但没能治愈的那些患者，除了黄色鲜明和小便不利以外，还有胸中懊侬、不安，于是就把栀子加进去，加进去以后发现对这一类患者的效果特别好。但还有一些患者，虽然已经用茵陈配伍栀子去治疗，但还是没能治愈，经过仔细观察，发现这些患者都有腹部胀满、大便秘结，于是就把大黄也加进去，效果特别好。后来就把这个方固化下来，推广出去，用于治疗出现黄疸、小便不利、头上汗多、胸中懊侬、腹部胀满、大便秘结这些症状的患者。在历代医家的大量实践过程当中，肯定有人在这个方的基础上还进行过加味，比如加厚朴、柴胡，但是发现效果都不好，所以流传下来就是现在的茵陈蒿汤。
《康治本伤寒论》:“茵陈蒿六两，栀子十四枚掰，大黄二两酒洗。右三味，以水一斗二升，先煮茵陈减二升，内栀子大黄，煮取三升，去滓，分温三服。” 这3味药的药量比例很重要，日本很多研究药物的专家就这个药量比例问题反反复复做了很多动物实验，得出《伤寒论》中茵陈蒿汤的这种药量比例的利胆退黄效果最好，这个比例和药味搭配是黄金搭配，假如不根据这个比例，或者加上、减掉某个药，效果就比较差。
栀子大黄基：栀子大黄基主治发黄、心烦热、腹满痛。栀子善清三焦湿热，大黄能通利二便，二者合用可清热利湿、退黄。特别适用于湿热黄疸即阳黄，表现为神目发黄、小便黄赤、口苦口黏等症状。方如《金匱要略》中的栀子大黄汤用以治疗“酒疸，心中懊禯或热痛”。大黄硝石汤治疗“黄疸，腹满，小便不利而赤”。
茵陈蒿：茵陈蒿能够快速改善黄疸，被誉为“退黄要药”，能促进胆汁分泌。治疗阳黄常配伍栀子、大黄使用；治疗阴黄常配伍附子、干姜使用，如茵陈四逆汤；针对湿重热轻的配伍茯苓、泽泻使用，如茵陈五苓散。茵陈具有显著的保肝作用，可以保护肝细胞完整性，防止肝细胞坏死。
二：条文选读
《康治本伤寒论》涉及茵陈蒿汤的条文主要有：
第46条：阳明病，发热，但头汗出，渴，小便不利者，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
《宋本伤寒论》涉及茵陈蒿汤的条文主要有（部分）：
第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
胡希恕老师说，“阳明病”，这是里热的一种证候。“发热汗出者”，热越于外，这个情况不能发黄疸。“但头汗出”，只是头出汗，“身无汗，剂颈而还”，就是只是脑袋有汗，一到颈项就没汗了，齐于颈项，在颈项以下就无汗了。“小便不利，渴引水浆者”，热既不得越于外，小便又不利，水又不得泻于下，他又渴引水浆，又嗜饮，里头当然有停饮了。湿和水是一样的，热瘀于水，古人叫瘀热。热瘀于里，是一定身要发黄的，这是古人的一种看法。
黄疸病，古人认为是胃肠疾患，怎么个疾患呢？有湿有热，瘀于胃肠之里造成的，这是古人的看法。那么现在医学认为黄疸离不开肝胆的疾患，尤其是胆，尤其胆道受阻碍等引起。古人对这个的看法有些问题，但是古人对黄疸的治疗是有效的，你看这个方子吧，“茵陈蒿汤主之”。
茵陈蒿汤，茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热药；栀子、大黄都是苦寒的药物，都是祛热的药物。所以从茵陈蒿汤这个药物组成看，它是一个祛热利湿的方剂。那么根据中医说的瘀热在里，治疗手段与其证是相符合的。但是，是不是因为瘀热在里而发黄疸呢？这是值得我们研究的。当然不是了，因为有很多证明了。但是发黄疸常是瘀热在里。发黄疸古人认为总是有热，而且常常小便不利，我们在临床上不断遇到这种事情。那么可见古人的看法虽然有错误，但是临床的实质就是这个样子，发黄疸的时候它是瘀热在里，但是这个病不一定是瘀热在里造成的。
大冢敬节说，这里举出的症状可见于急性肝炎初期。即使在尚未出现黄疸时期，宜早使用茵陈蒿汤。这里做了省略，实际临床多见伴有便秘、心中懊侬、 恶心等症状。 茵陈蒿汤还有利尿、止血的功效，所以无黄疸症状也可使用。曾用于肾病综合征、痔疮出血、子宫出血等。
陆渊雷说，此条言急性热病并发之黄疸也。凡发黄，皆因胆汁混入血液，其色素染着于全身诸组织所致。旧说以为热甚郁蒸，未免模糊影响。胆汁混入血液，必因胆囊胆管十二指肠等部有炎症或肿疡，或肝脏细胞发生障碍之故，此病理学所证明，已无疑义者也。此条云，发热汗出者不能发黄，头汗身无汗者必发黄，其说似与今日之病理相左，然所言故是事实，非若宋元人之凭空臆测。则汗之与黄，必有因果关系。余谓阳明发热，本较太阳少阳之热为高，身无汗，则其热无从蒸散，所谓瘀热在里也，肝脏又是体温最高之处，肝脏瘀热，则发急性炎症，肿大而障碍其细胞机能，自可想见。由是言之，阳明发黄，实因汗不出所致也。又，阳明病从燥化，独此证从湿化，谓之湿热，别有寒湿发黄，非此汤所主，当用理中辈。
第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
胡希恕老师说，“伤寒七八日”，这期间常常是由表传里的时候，这个时候发黄，“身黄如橘子色”，橘子是橙黄色，非常鲜艳。热就表现鲜艳，寒就表现黑褐。所以“身黄如橘子色”说明湿少热多。“小便不利，腹微满者”，在古人他是这样子看的：黄疸的发生，只有热就变成纯粹阳明病，要是传里的话。要有湿，才能够发黄呢。那么这个情性绝对是小便不利，小便不利则水不得行于外，水湿就是留于里了，水湿留于里，热又转为里，所以热和水两个就结合了，为瘀热在里。腹也微满了，腹微满一方面是里实，二便不利则满，单纯小便不利也是满，但是只是微满，不像大承气汤证大实大满，不是那样的。可是本条这个情况呢，不纯粹是寒湿的问题了。热比较胜，所以他用茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是由栀子、大黄、茵陈这三味药组成，前面有，一方面祛黄，另一方面利湿，同时用大黄来通便祛湿。
大冢敬节说，本条与第236条合在一起读，茵陈蒿汤的提示则明了起来。患伤寒，经七八日，身体发黄如橘子色，小便量减少，腹部略微膨满，此为茵陈蒿汤主治之证。本条虽未言及大便，但有便秘倾向。如果没有便秘倾向，则有必要考虑使用茵陈五苓散。
《宋本金匱要略》关于茵陈蒿汤的主要条文有：
谷疸之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。
胡希恕老师说，这个在临床上是最常见的了，“谷疸之为病”，它也发寒热，但是不能吃东西，之所以不能吃东西，虽然能吃但是食而不化，一吃，不但蕴热，而且里头本来有湿，脑袋就要发晕。“心胸不安”，与胃中苦浊可以合着来理解，“心胸不安”就是烦、恶心，也是苦浊的意思。“久久发黄”，这个说得很好。谷疸不是当时就发黄。黄疸型肝炎有的是这种情况。开始时，发寒热，都当感冒治。所以我就遇到很多的病人说“给误诊了，感冒治来治去发黄了”。其实也不是误诊，那个时候（谷疸之初未发黄时，状似外感）的确也是看不出来，再发汗。但是那时候它是不发黄，久久才发黄，很长的时间一点点地黄来了。这个谷疸，“茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是最常用的方药，它祛湿热的，解热利湿，也利小便。栀子解烦热，也祛黄；大黄是下湿热的，也祛黄。药物挺奇怪，黄色的药都祛黄，怪有意思的，你看黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、茵陈蒿、黄芪，是黄色的药都治黄。这几个药都治黄，但各有不同。如果里不实，不能用大黄。茵陈蒿是最常用的药，既能利小便祛湿，同时也治黄，所以它这个药最平稳。烦得厉害必须加栀子，所以栀子不是个吐剂，你看这里就不说吐了，所以《伤寒论》里头凡有栀子都是吐的时候服，那是错的！回头在这儿看，一个也不说吐了，栀子不能使人吐，我们也常用，没吐过一回。那么这三个药在治黄里头是最常用的，不是说大便一点不通，稍稍的腹微满，大便不稀就可以用。
但是我们治黄，中医讲辨证。如果这个人有恶心，尤其肝炎、黄疸型肝炎胸胁满或疼，有柴胡证，要配柴胡汤是比较好的，我们经常用大柴胡汤配这个茵陈蒿汤，很好使。没有那柴胡证，它只是发黄，有茵陈蒿证用茵陈蒿汤是对的。但是有其他症候呢？配伍着用更好。
陆渊雷说，此急性热病之遗后病发为黄疸者，故曰久久发黄。其寒热不食，食即头眩，心胸不安，皆未发黄时之状。寒热盖原发病未愈之证。不食即所谓食难用饱，食即头眩心胸不安即所谓饱则发烦头眩也。此因消化不良，胃有积水之故，与苓桂术甘证、真武证之头眩同理。消化不良而勉强纳谷，则胃内容物腐败发酵，即旧说所谓湿热、瘀热。此等腐败发酵物最易引起十二指肠之炎症，其发黄乃意中事也。
