胡希恕讲伤寒论:第72条(学习笔记)

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《伤寒论》第72条：太阳蓄水证治（五苓散证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

【注】

本条承接第71条，以精炼的笔法再次明确了五苓散证的关键指征。其核心病机为太阳病发汗后，表邪未尽，循经入里，影响膀胱气化功能，导致水饮内停，津液输布失常。此条通过突出“脉浮数”与“烦渴”这两个辨证要点，完善了太阳蓄水证的脉证体系，并强调了与阳明热盛等证候的鉴别。

二、条文深解

【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】

本条是第71条的补充与深化，需对比理解。

1. “发汗已”：

• 治疗背景：指太阳病已经过发汗治疗。此“已”字，强调汗后这个特定阶段，而非指病已痊愈。方有执言：“已者，言发汗毕，非谓表病罢也。” 汗后病情出现变化，提示可能因汗法不当或体质因素，导致病邪内传。

2. “脉浮数”：

• “浮”：主表邪未尽，病位仍在太阳之表。

• “数”：此数脉非纯属里热炽盛，而是水热互结、阳气郁遏的反映。因水饮内停，郁而化热，正气抗邪，故脉流加速。成无己注：“浮数之脉见于发汗之后，则知表邪未尽，热邪入里而渴。” 吴谦在《医宗金鉴》中强调，此脉浮数之下，当有“小便不利”之证，否则易与阳明热证混淆。

• 脉象解析：此为本条对第71条“脉浮”的重要补充。

3. “烦渴者”：

• “烦”：一指口渴程度剧烈，令人心烦不安；二可暗含内有郁热。

• “渴”：其病机核心是膀胱气化不利，水津不能上承于口舌。虽大量饮水，但因气化失常，水液不能化为津液被利用，故“饮不解渴”，此与阳明热盛伤津之“大渴引饮”病机不同。曹颖甫阐发为“渴在有水不解烦”，点明乃水停不化所致。

• 症状精义：

4. “五苓散主之”：

• 病机总括：表邪未解，水蓄下焦，气化不利，兼有郁热。尤在泾言：“太阳经病传腑，寒邪变热之候，故与五苓散导水泄热。”

• 治则：化气行水，兼以解表清热。

三、方剂详解：五苓散

（组成、配伍、方义同第71条，此处着重说明其在本条语境下的特殊意义。）

【本方在此证中的配伍意义】

本方应用于此，其妙处在于：

1. 针对“脉浮数”之热： 方中桂枝外解表邪，内助气化，通阳以散水郁之热；茯苓、猪苓、泽泻利水清热，使水去热孤。全方共奏化气行水、透达郁热之效。

2. 针对“烦渴”： 通过恢复膀胱气化功能，使水液正常代谢，清者上承，浊者下泄，则口渴自止。此乃“利小便以实大便”思想的延伸，即 “利水液以生津液”。

四、临床特征与辨证要点（方证要点）

【典型方证】

1. 病史： 太阳病发汗后。

2. 核心症状： 烦渴（口渴欲饮，但饮后不解渴，甚至心烦），小便不利（此为隐含的关键症状，虽条文未明言，但为病机必备，历代注家如吴谦、胡希恕等均强调此点）。

3. 脉象： 脉浮数。

4. 或然证： 可伴有微热、恶风等表证，或轻度水肿、少腹不适。

【辨证关键】

• 抓主证组合： 汗后 + 烦渴 + 小便不利 + 脉浮数。

• 病机辨识： 此证之“热”非阳明实热，乃水郁化热；其“渴”非津伤，乃津液不布。故治疗大法为化气行水，而非清热生津或攻下实热。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 动态辨证： 疾病是发展的。太阳病汗后，表证看似已解（仅存脉浮），但出现“烦渴”，提示病邪已内传，影响脏腑功能（膀胱气化）。

2. 病机推理： 见“渴”勿忘辨其因。本证之渴，非水少，而是水停不化。治疗重心在于恢复气化功能，而非单纯补水。

3. 方证对应： 五苓散证的关键在于气化不利，其应用不必拘泥于外感病，凡病机相符的内伤杂病，皆可应用。

【现代临床应用】

• 泌尿系统疾病： 急性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿潴留等，见小便不利、水肿、口渴者。

• 水液代谢障碍疾病： 脑积水、胸腹水、梅尼埃病（内耳眩晕症）等，辨证属气化不利者。

• 消化系统疾病： 腹泻（水样便）、胃肠功能紊乱所致口渴、小便不利者。

• 其他： 某些皮肤病（如湿疹）、眼科疾病（如中心性浆液性视网膜病变）辨证与水湿内停有关者。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “助气化，慎津液”。

1. 病情观察：

• 重点观察二便： 准确记录24小时出入量，特别是尿量、颜色的变化，是判断气化是否恢复的重要指标。

• 详察口渴： 询问患者口渴喜热饮还是冷饮，饮水量及饮后感受（是否解渴，有无脘腹不适）。

2. 用药护理：

• 五苓散作散剂时，宜用米饮调服，以保胃气。

• 服药后嘱患者多饮温水，以助药力布散，通调水道，冀其“汗出愈”或“小便利则愈”。

3. 饮食与生活调摄：

• 饮食： 宜清淡、易消化。可适量食用冬瓜、薏苡仁、赤小豆等利湿之品。忌食生冷、肥甘厚味，以免助湿碍脾。

• 起居： 避风寒，防外感，以免加重表邪。

【本篇小结】

第72条虽简，但意蕴深远。

1. 理论价值： 补充了五苓散证“脉数”的脉象，揭示了蓄水证可兼郁热的病机，丰富了太阳腑证的辨证内容。

2. 临床价值： 强调了小便不利是五苓散证的辨证眼目，临证时即使条文未明言，亦需通过问诊确认。同时，与阳明热盛证进行了关键鉴别。

3. 思维启发： 体现了中医“治病求本”的思想。对于水停不化之渴，治在通阳化气，利水布津。

学习此条，要与第71条紧密结合，将两条视为一个完整的五苓散证辨证体系。临证时，但见汗后烦渴、脉浮数，必问小便，若见小便不利，即可断为五苓散证，放胆用之。

--THE END--

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