2026年1月15日 星期四
本文章是作者个人学习笔记 文中略有改动 非原版原文，仅供中医交流分享，勿抬杠。
第18条 喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。
胡希恕：喘家，平时就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝汤证，你打算也给他作桂枝汤服之啊，可他平时就喘，当然他得外感还是喘，这你对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤那是必然的了，你还要加厚朴杏子才好呢。
第19条 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
胡希恕：这是警戒。里热吃桂枝汤，一定吐。这个发汗啊，伤津液，里热反倒更助热。你们看这个《金匮要略肺痿肺痈》那节就知道了，他说热在上焦为肺痿，肺痿怎么来的，就是热在上焦。那么底下他又说了，肺痿之病从何得之？他说头一个从发汗，或从发汗，或从消渴，或从快药下之啊，都是伤津液。里热，你再助其热，再使他伤其津液，这个没有不伤害肺的，这个肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变，那么如果他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。那么如果这个热久久不去，其后必吐脓血，所以这个应该戒甚李冠杰：下边呢是第18条：喘家、作桂枝汤、加厚朴杏子佳、（18）又服桂枝汤吐者、其后必吐脓血也、（19）
这个条文在《康平本》里边第18条和第19条呢，是同一条。那么在《宋本》里把它给拆开了，拆成两条了。这个也没有太大的区别。其中呢也有一字之差，后边第19条的第一个字，《康平本》是“又”，那么《宋本》呢改成了“凡”。从字面上来看呢也没有大的区别。
但是呢明显地能看出，他要是说一条的话，这个“又”在这个地方，是另一个意思，就是说另外“服桂枝汤吐的人，其后必吐脓血也”。这个“又”代表了一个我们今天常说“另外”的意思。那么要是“凡”，这一下就把这个事给绝对了。其实当时我们从文字上来看，他本身作者就想说这个意思啊，绝对化的，也没有什么原则性的错误。那么这一条呢，在《康平本》里边是降一字格的内容，那么降一字格的内容呢，我们就把它认为是张仲景写的。
用今天的话说啊，这个条文应该这么来理解：平时素有喘疾的人，如果发生桂枝汤证，则以在桂枝汤中加厚朴杏子疗效更好。另外，如果服桂枝汤出现呕吐的，以后则会出现吐脓血的情况。
那么这个条文论述的，本身是一种什么啊？是一种阳性的表虚证，在这个表虚证的同时，又伴有咳喘症的这么一种病理状态。条文中的“喘家”，和我们刚才说的“酒客”，是一个道理。“喘家”就是说他有喘这个病，已经不是一天两天了。如果说临时感冒引发的咳嗽或者是哮喘之类的，这个不能算“喘家”。“喘家”呢就是早就有这个陈旧的病，那么这样的人，要如果说再患了表证，那么他的喘肯定会诱发发作，或者说他以前就有点喘，他会更重一些。那么他的喘发作了以后啊，这就有一个问题，实际上啊，这一条说的是一个很窄的一部分患者的情况。哪一部分呢？就是因为他患了太阳中风证，也就是说他患了桂枝汤证，但是呢同时他又有喘，这个喘不是桂枝汤所能治疗的范畴，它超出了桂枝汤所治疗的范畴。但是像这样的情况呢，我们从这个条文，我们可以理解到，当时作者写这个就有这方面倾向，就是说他患者的基础是一个桂枝汤证的底子，但是呢他同时又有喘证，这个喘证你就不要把它再理解成其他的方证了。这个喘证，你比如说，麻杏石甘汤证，它也有一个喘，汗出而喘嘛，身无大热。那么你要是理解成在这他还有麻杏石甘汤证，他不应该是这样的，这后边我们还是要说。也就是说你只要是辨证正确，认为它确确实实是一个桂枝汤证，但是它同时又伴有喘，好，你在这个基础上，在桂枝汤里边加上厚朴杏子，就可以治疗。我们从这也能体悟出来啊，实际上这个地方这是张仲景自己的临床经验的总结。
那么这个方剂呢，相对地说也是比较简单，下边我们再看一看方剂。那么这个方剂它就是这个桂枝汤的原方，然后呢加了厚朴二两，加了杏仁五十个。这个方剂在《康平本》第19条之后啊没有这个方剂，包括方后注什么的都没有。那么桂枝汤呢，我们学习的时候已经说过了，在桂枝汤的基础上又加了厚朴杏子。那么厚朴杏子呢这两味药都是温性的药，同时呢，厚朴在这个方剂里面主要是用来行气，它有行气的作用。那么杏子呢，也就是说杏仁，它可以定喘。那么我们这么看…整体再看这个方剂啊，这个方剂整体偏温，它应该说是一个，可以说它也是近乎于一个热药了。所以说，这个方剂对应的应该说比桂枝汤还要偏于寒。那么有的注家呢，就把这个方剂解释成一个是治寒喘的这么一个方剂。实际上这种解释啊，只是站个寒热这个角度上去解释它。其实其他的，你比如说小青龙汤，小青龙汤也是治寒喘，那也是有里寒哪。但是小青龙汤跟它就不一样。这个方剂呢要如果说有饮证的话，这个方剂还概括不了。所以说就这个方剂主要它就是一个阳性表虚证又比桂枝汤略偏于里寒，同时伴有咳喘这样的症状。
那么从临床实际运用看啊，这个方剂临床当中表现出来的症状呢主要有这么几种：一个是发热，恶风寒，汗出，咳嗽或者说是气喘、或者是短气，痰呢呈清稀白色。大家看啊这儿又看出它是偏于里寒了。舌象呢你像舌淡呀、苔白呀，脉或浮或缓或弱，因为它是桂枝汤的底子嘛，脉里边也不会相差得太远。
那么它所治疗的现代病呢，据临床统计呢，大致有这么几种：一个是感冒，再一个呢就是急慢性的支气管哮喘、过敏性哮喘、慢性支气管炎、病毒性的肺炎、过敏性的鼻炎、荨麻疹等。
这一条实际上又是一个桂枝汤加减的一个示范。那么关于桂枝汤加减的示范呢，我们讲（桂枝）加葛根汤的时候已经说得很清楚了。我们就，实际上这就等于说是葛根汤是桂枝汤的，桂枝加葛根汤是桂枝汤的基础上又出现了葛根证。那么这一条呢桂枝加厚朴杏子汤呢，是在桂枝汤的基础上又出现了咳喘了，而且还不能是偏热的。这是一个，一个问题。
另外一个问题，为了不至于让大家出现偏差啊，我们这本来是应该是第43条应该讲的，那么我们现在把它拿上来，就说这一个方剂，应该和麻杏石甘汤做一个严格的鉴别，很着重的强调过这一点。在麻杏石甘汤条文里边就曾经说过，就是“不可更行桂枝汤”，实际上指的就是桂枝加厚朴杏子汤。
大家看看啊，因为我们在这儿学习的，没有哪一个人是第一次学《伤寒》，如果大家回忆一下，麻杏石甘汤，它的疾病反应症状和桂枝加厚朴杏子汤的疾病反应症状几乎是一样的，“汗出而喘，身无大热”，啊，这个都是通用的。这个你像桂枝加厚朴杏子汤也有可能有发烧的情况，而且呢，它们都表现为比较明显的感冒症状。在临床当中，都有汗出，都有喘，非常得非常接近。那么如果说鉴别这两条的话，我们应该去怎么鉴别呢？那么我们就，一个它很重要的鉴别点就是有一个是偏于里寒，一个是严重的里热。可以说是比较严重了啊，相对说比较严重了，既有表证又有明显的里热。你要麻杏石甘汤，麻杏石甘汤的汗出不是一个表虚的问题，它要如果说是真正的表虚的话，那也用不到麻黄了，它不是一个表虚的问题。它是因为里热太重，它需要用出汗的方式把身体里边的热量散发出来，所以说它才有汗。那么要如果说单纯从汗的角度说呢，麻杏石甘汤的汗比较粘稠、粘手，人感觉到身上很…出了汗以后很黏，而且你要如果说闻一闻的话，它味道也比较重。因为这个道理很简单，它是有里热，这是从里边发出来的汗，它携带了，因为里热本身就是五脏六腑的它的亢奋，机能比较亢奋。所谓亢奋就跟机器那个转得转速高，是以排泻物就更多，随着汗出来的代谢物也就多，所以说它就比较粘稠一些。但是像桂枝加厚朴杏子汤它这个汗相对地说就没有，一个是它没有那么凶，一个呢也没有那么粘稠，相比较要清一些。这是一个。另外呢你比如说，那么我们刚一开始我们就说了，它和麻杏石甘汤之间根本的区别在于一个有无里热。实际上里热和里寒的还有其他很多的指征：你比如说脉象，像桂枝汤，以桂枝汤为基础的这种脉象呢它都会脉缓、弱，它有弱的这一面，但是麻杏石甘汤的脉常常是偏于洪大，当然说它也不一定，它也不会像那么浮紧哪，它也到不了浮紧那种程度，它有汗出嘛。但是它会偏于洪大的这样，因为它有里热，会比较滑数。那么像从舌苔上看，常常说会，比如说舌质比较红啊，苔会黄，或者说白黄相间，都有这种可能。人也会表现得比较烦躁一些。这是…它们鉴别点其实还是很多的。
但是古人也一直在强调这个问题，我们后世的医家呢，也一直在强调这个问题。为什么呀？因为实际临床当中也有时候就是可能用错了。在这个地方，说我怎么能减少用错的这种机会呢？告诉大家，你就踏踏实实地去把经方的辨证体系掌握好。就说我们以前曾经跟大家提到的：表证、半表半里证、里证、水证、血证、包括阴阳寒热虚实。这些因素怎么去判断？然后在你辨证的过程当中，能不能想到这些因素。咱比如说，这个人，我们在临床当中有这么一个病人，你在给他治疗的过程当中，你怀疑他是桂枝加厚朴杏子汤，你是不是可以想到，我再找一找有没有里热的特征，你要是如果能想到这一点，你基本上就用不错了。但是，临床当中不是这么简单。
我跟大家说一个，我曾经，就是这个方剂，我用错了过。大概是前年吧，一个肺结核的病人，这个病人像小柴胡汤合上小陷胸汤再加上生地麦冬。他的各种症状都有所减轻，而且他那个里热比他初服药的时候明显地，到后来就是说我让他服桂枝加厚朴杏子汤的这一次，已经你很难发现他有里热，就是说脉象也不是那么滑那么数，大概稍滑一点但是不偏数；从舌象上看各方面看，没有明显的热象。但是这次来的主诉呢，就是这段时间感觉气短又有点咳嗽，你看这不正好符合这个条文吗？他又是一个20多年的肺结核，他不是“喘家”吗？标准的喘家，他又是一个喘家，而且脉也有点浮缓的样子，到处都觉得比较合适，后来我就给了他，我也觉得恐怕给他桂枝加厚朴杏子汤有点牵强。这有时候看病，等时间长了以后，大家都会有这种感觉，有时候是一种模糊的概念，不是说特别精确，我呢就少量地做了一点。他说：“你这次这药，我好像觉得疗效不明显，好像咳喘，吃了以后，还是那个样子，而且反而我觉得不太舒服”。他跟我一说这个，下边的事就很简单了，基本就可以不假思索地改成麻杏石甘汤。给他麻杏石甘汤的时候，给他的量就非常得少了，就是最多三四次的量。吃完就非常轻了，后来又改成小柴胡剂，吃了几天，慢慢基本上就很轻了。这一次对我来说，触动是比较深的，因为你找不到里寒的证据，你要用它有时候都得再仔细一些。
第19条，也就是这一段的后半段：“又服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。这一条我们可以把它认识成是张仲景的临床经验，张仲景的这个临床经验相对地说比较客观一些。这里边有一个问题，就说“其后必吐脓血”，这个“必”字，实际上我们把它理解成“可能”或者说“可能性比较大”，更客观一些。为什么呢？这可不是给张仲景打圆场，后边有，你像葛根汤那两条，就有一个“必自下利”，实际上很多葛根汤证没有下利的症状。所以说这个古人用这个字，有时候不是我们今天理解的这么个意思。也就是说，这是一个什么样的情况呢？实际上这是指的，真正是指的一种有里热，他本来有里热，你要如果说服了桂枝汤以后，热往上涌，造成他吐，这是一个很严重地用桂枝汤用错了的情况。那么，像这种情况，如果说你一再地误让他服桂枝汤的话，他里热越来越重。里热重了以后，我们这个肺脏，大家可以看一看，很多治喘的方剂都明显地偏热或偏寒。你比如说，麻杏石甘汤是一个典型的去热的药，大青龙汤也是一个典型的去热的药，理中汤也有治喘的机会，这是明显的一个热药。那么我们从这一类的方剂（还很多），能有一个什么体会呢？古人也看到这一点，说“肺为娇脏”。就说这个肺对寒热比较敏感，实际上也不仅仅是一个寒热的问题。如果说它本身停饮的话，对它影响也非常大，它是每时每刻都要工作，它表现也比较简单，你是受了寒也好，所谓受寒受热，我们今天不能那么理解了。就是说人体过于偏寒或者过于偏热，破坏了肺脏的正常的工作环境，它就受不了了，它就会发展成…如果说再严重，它就会出现一些，特别是热得厉害了以后，血液的循环也会比较快，血流也往往，所谓“血热妄行”。实际上就是有一些浅表的血管有时候会承受不了，会破裂，以后就会出血。严重了以后，感染了还会出现化脓，就说发炎了严重了就会化脓了，这个时候就会“吐脓血”。这个实际上在今天也能见得到。这一条里边，我们应该体会的就是说它的一个病理的问题。我们今天在临床当中，遇到这种情况的机会已经很少了，因为我们今天身边的病人，一个是不至于把病拖到这么严重的程度；再一个今天可不缺寒药，中医里边很多的人喜欢用寒药，而且现在西医里边用的液体，大部分都是偏寒性的。所以说我们很少能见到人热到这种程度的。
