学习笔记:低位肌间肛瘘结扎术与Seton挂线疗法的临床疗效分析

文献来源畑嘉高. 低位筋間痔瘻に対する痔瘻結紮法とシートン法の治療経験[J]. 日本大腸肛門病会誌，2026, 79(1): 15-22.

在肛肠外科领域，低位肛瘘的治疗始终在根治性、功能保护与治疗效率之间寻求平衡。经典的Seton（挂线）疗法以其确切的根治性和良好的括约肌保护作用而被广泛采用，但其治疗周期漫长的缺点也常被诟病。与之相对的痔瘘结扎法（Ligature Method） 作为一种更激进、旨在快速切割瘘管的术式，其现代定位和适应证值得重新审视。

近期，日本《大腸肛門病会誌》发表了一项单中心回顾性研究，系统比较了Seton法与痔瘘结扎法治疗低位筋间肛瘘的疗效。本文将结合该研究数据，对两种经典术式的定义厘清、疗效差异、并发症谱及临床选择策略进行深度剖析，为临床决策提供参考。

一、概念先行：定义混乱是临床沟通的首要障碍

文献开篇即指出，关于“Seton法”与“痔瘘结扎法”的定义长期存在混淆，甚至在不同地区、不同医生之间存在认知差异。作者对此进行了清晰的界定，这对理解后续数据至关重要：

• Seton法（根治目的，切割型）：

• 核心：以根治为目的，将橡皮筋等材料穿过瘘管，施加适度张力，通过定期紧线，在数周至数月内缓慢切割瘘管。

• 理想状态：瘘管被缓慢切开的同时，基底肉芽组织同步生长愈合，最大程度保护肛门括约肌功能。

• 同义词：紧线Seton、切割Seton。

• 痔瘘结扎法：

• 核心：以根治为目的，用橡皮筋等材料对瘘管进行强力紧缚，旨在通过压迫性坏死，在短时间内（约1-2周） 快速离断瘘管，形成开放创面。

• 本质：是一种加速的、控制性的组织坏死与脱落过程。

• Minimal Seton术式：

• 这是一种改良术式，仅剥离瘘管至内括约肌水平，在该处放置Seton。值得注意的是，该术式在实际应用中也可分为 “Seton式” （定期紧线）和 “结扎式” （强力紧缚）两种理念，本研究将其分别统计。

临床启示：与患者沟通及同行交流时，首先应明确所指术式的核心理念是“缓慢切割”还是“快速结扎坏死”，这直接关系到治疗预期和时间线。

二、数据说话：疗效与时间的博弈

该研究纳入259例低位筋间单纯性肛瘘患者，主要发现如下：

1. 愈合时间对比鲜明

• 痔瘘结扎法：平均愈合时间41天，最短。

• Seton法：平均愈合时间118天，最长。

• Minimal Seton术式（Seton式）：平均110天，与经典Seton法接近。

表1：各术式平均愈合时间

解读：痔瘘结扎法在愈合速度上具有绝对优势，但其样本量较小（n=5）。Seton法及其改良术式虽然原理不同，但最终愈合时间相当，提示Minimal Seton在缩短疗程方面优势不显，可能与仍需定期紧线、等待组织反应有关。

2. 并发症与复发率

• 所有记录的并发症（6例）均发生在Seton法组，包括：

• 复发：1例（0.5%）

• 不愈合：1例

• 脓肿形成：1例

• 皮赘形成需处理：2例

• 因不适要求提前拆线：1例

• 痔瘘结扎法组未见并发症报告（但样本量小）。

• Seton法总体的复发率极低（0.4%-0.5%），证实了其良好的根治性。

临床启示：Seton法虽然安全、根治性好，但治疗过程中的不适感、皮赘形成等“小问题”可能影响患者体验和依从性。痔瘘结扎法在快速愈合的同时，在本研究中未表现出更高的短期并发症风险，但其对肛门形态的潜在影响（下文讨论）不容忽视。

三、深度剖析：为何愈合时间差异巨大？

1. Seton法为何“慢”？

• 生理性切割：其原理是利用异物的慢性刺激和压迫，诱导瘘管壁发生缺血、坏死、分离，同时刺激基底产生纤维化和肉芽生长。这是一个符合生理愈合规律的“边切边长”过程，故需要时间。

• 紧线节奏：为减少疼痛和肛门变形，紧线通常每2-4周进行一次，拉长了总疗程。

• 感染与炎症控制：缓慢的切割有利于引流和控制局部感染，避免一次性切开后潜在的空腔和感染风险。

2. 痔瘘结扎法为何“快”？

• 主动性坏死：通过强力结扎，迅速阻断瘘管血供，导致结扎段组织急性压迫性坏死。

• 快速离断：坏死组织在约7-10天左右脱落，瘘管瞬间被离断，形成一个开放创面，此后进入常规的二期愈合过程。

• “快”的代价：这种激进的坏死过程可能伴有更显著的术后疼痛，且由于是急性离断，对括约肌的瞬时牵拉和损伤风险理论上高于缓慢切割。

四、临床决策路径：如何为患者选择？

本研究未给出僵化的标准，但通过数据和讨论，可梳理出以下决策思路：

1. 优先考虑Seton法的情况：

• 患者意愿：能够接受并配合长期治疗（平均近4个月）。

• 瘘管位置：尤其是前侧方或侧方的肛瘘。作者明确指出，对前侧方肛瘘行结扎法可能导致肛门变形，因此Seton法是更安全的选择。

• 功能保护至上：对于特别关注肛门精细控便功能的患者，缓慢切割对括约肌的渐进性损伤更小。

• 复杂趋势：瘘管周围炎症较重时，Seton可作为一期引流，待炎症消退后再行紧线根治。

2. 可考虑痔瘘结扎法的情况：

• 患者意愿：强烈要求缩短治疗时间，无法耐受长期反复就诊。

• 瘘管位置：后方肛瘘（5-7点方向）。该处解剖结构对结扎牵拉的耐受性相对较好。

• 充分知情同意：医生需明确告知其潜在的肛门变形风险及可能更剧烈的术后短期疼痛。

3. Minimal Seton术式的定位：

• 作为一种折中方案，它通过减少组织剥离来减轻创伤。但其愈合时间并未显著缩短，其主要价值可能在于减轻术后疼痛、方便护理，而非替代经典术式。

五、历史传承与现代思考：被遗忘的“腐蚀疗法”

文献中提及一个有趣的历史细节：传统的Seton法或结扎法常与腐蚀性药线（如碱液煮制的棉线） 联合使用。药线的化学腐蚀作用能辅助清除残留的瘘管上皮，提高根治率，缩短愈合时间（本研究中药线组愈合期较短也提示了这一点）。

然而，这种需要精密调配腐蚀剂和配套油膏的“化学手术”，在当代标准化、保险支付的医疗体系下难以实施和推广。这迫使现代医生转而依靠纯机械的Seton或手术技巧（如Minimal Seton、分割Seton）来达到类似效果。这提醒我们，在追求微创和标准化的同时，一些传统智慧中的有效元素或许值得以新的形式重新评估和转化。

结语

对于低位筋间肛瘘，没有“最佳”术式，只有“最合适”的策略。

• Seton法是基石，它可靠、安全、功能保护好，但需要医患双方共同付出时间的代价。

• 痔瘘结扎法是有效的加速选项，尤其适用于后方瘘管且追求效率的患者，但须警惕其对肛门形态的潜在影响。

• 临床选择应基于瘘管位置、患者对治疗时长的耐受度、以及对肛门功能与形态的权衡进行个体化决策。

本研究通过对两种经典术式的清晰定义和疗效对比，为我们提供了宝贵的循证依据。在肛瘘治疗领域，尊重经典、理解原理、结合现代患者需求进行灵活变通，是外科医生永恒的课题。

本文基于已发表文献进行专业解读，旨在促进学术交流，不构成任何特定患者的治疗建议。临床决策请结合患者具体情况。