胡希恕讲伤寒论:第63条(学习笔记)
- 2026-01-09 11:35:14
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《伤寒论》第63条：邪热壅肺证治（麻杏甘石汤证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【注】
本条论述太阳病发汗后，表邪入里化热，壅塞于肺的证治。其核心病机为邪热壅肺，肺失宣肃。此证虽见“汗出”，却非表虚；虽见“喘”，却非伤寒表实；虽“无大热”，却里有蕴热。治疗上禁用桂枝汤，当用麻杏甘石汤辛凉宣泄，清肺平喘。此条是表邪化热入里，影响肺脏的典型证治，亦为“汗下后变证”的重要一环。
二、条文深解
【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】
本条需结合第162条（下后同证）互参，理解其辨证关键与治疗禁忌。
“发汗后，不可更行桂枝汤”：
治疗背景与治禁：太阳病发汗后，若表证未解，通常应改用桂枝汤调和营卫（如第57条）。但本条明确禁止（“不可更行”）。
禁用法理：此“汗出”非中风表虚之汗，而是里热壅盛，迫津外泄所致。若误用桂枝汤之辛温，必更助内热，加重喘逆。成无己注：“汗出而喘，为邪气壅甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。” 此句也常被视为倒装笔法，意在突出警示。
“汗出而喘，无大热者”：
汗出： 此乃肺热壅盛，逼迫津液外泄之故。其汗多黏稠，与桂枝汤证之“啬啬汗出”不同。
喘： 此为邪热壅肺，肺气上逆之要证。热邪郁闭于肺，宣降失常，故喘促明显。
无大热： 此为本条关键，易生误解。“无大热”并非指不发热或无热证，而是指体表无蒸蒸之大热（排除了阳明腑实之潮热），因热邪壅闭于肺，未能完全外达所致。实际患者可有高热，只是热势内敛。刘渡舟先生指出：“‘无大热’是针对阳明病的大热而来，是说热邪蕴肺，尚未到阳明气分大热的程度。”
辨证眼目：
“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”：
病机总括： 表邪未尽，内陷于肺，郁而化热，形成邪热壅肺之证。
治则： 清宣肺热，降逆平喘。
三、方剂详解：麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）
【经典配方】
麻黄四两（去节）
杏仁五十个（去皮尖）
甘草二两（炙）
石膏半斤（碎，绵裹）
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
【现代常用剂量（参考）】
麻黄：6-9g
生石膏：15-30g （需打碎，石膏量应大于麻黄）
苦杏仁：9g
炙甘草：6g
用法： 以水1000mL，先煮麻黄去沫，再入余药，煮取300mL，分2-3次温服。
【方解与配伍机理】
君药 - 麻黄： 辛温，宣肺平喘，开泄腠理，给邪以出路。在此方中，其主要作用不在发汗而在宣肺。
臣药 - 石膏： 辛甘大寒，清泄肺热，生津止渴。用量半斤，倍于麻黄，旨在清泄里热。
佐药 - 杏仁： 苦温，降利肺气，与麻黄一宣一降，恢复肺的宣发肃降功能，协同平喘。
使药 - 甘草： 甘平，调和诸药，并能顾护胃气，防止石膏大寒伤中。
配伍精髓：
麻黄配石膏： 此为辛温与辛寒相制为用的经典药对。石膏之寒制麻黄之温，使全方转为辛凉宣泄之剂；麻黄之散引石膏入肺经，清宣肺热。二者协同，宣肺不留邪，清肺不凉遏。
本方可视为麻黄汤之变方： 去桂枝之辛温解肌，加石膏之辛寒清热，一变而为清宣肺热之剂。
四、适用人群与临床特征（方证要点）
【典型方证】
主证： 咳嗽、喘息、气急，甚则鼻翼煽动。
汗出特点： 多有汗出，或汗出不畅，但绝非无汗。
热象： 发热（可有高热），口渴，烦躁，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。
痰证： 痰液黄稠，或痰少而粘，不易咳出。
【现代临床应用】
呼吸系统感染： 如肺炎、急性支气管炎、支气管哮喘、小儿麻疹合并肺炎等，辨证属痰热壅肺者。
其他： 也可用于某些皮肤病（如荨麻疹、湿疹）及五官科疾病（如鼻窦炎），只要病机符合“肺热郁闭”（肺主皮毛，开窍于鼻）。
五、鉴别诊断
证型 | 本证（麻杏甘石汤证） | 麻黄汤证（表实喘） | 桂枝加厚朴杏子汤证（表虚喘） | 阳明经热证（白虎汤证） |
|---|---|---|---|---|
病机 | 邪热壅肺，肺失宣降 | 风寒束表，肺气失宣 | 中风表虚，肺气上逆 | 阳明气分热盛 |
关键鉴别 | 汗出而喘，无大热（里热） | 无汗而喘，恶寒重 | 汗出而喘，恶风，脉浮缓 | 大热、大汗、大渴、脉洪大 |
治疗 | 辛凉宣泄，清肺平喘（麻杏甘石汤） | 发汗解表，宣肺平喘（麻黄汤） | 解肌祛风，降气平喘（桂枝加厚朴杏子汤） | 清热生津（白虎汤） |
六、经方护理要点
本证护理核心在于 “清宣肺热，慎防传变”。
病情观察：
重点观察呼吸： 密切监测喘咳的频率、程度、痰的色、质、量。
监测体温： 虽言“无大热”，但临床多见发热，需定时监测。
服药与调护：
汤药宜温服。
服药后观察汗出、喘咳是否减轻，此为药已中病的表现。
饮食调理：
宜清淡、易消化食物，可适量饮用梨汁、荸荠汁等清热润肺之品。
绝对禁忌辛辣、油腻、甜腻食物，以免助热生痰。
【本篇小结】
第63条是《伤寒论》中治疗肺热咳喘的著名条文。
理论价值： 提出了 “邪热壅肺” 致喘的病机，并创立了辛凉宣肺的治法，为后世温病学“清热宣肺”法奠定了基础。
临床价值： 麻杏甘石汤是治疗肺热咳喘的基础方，临床应用极其广泛。
鉴别要点： 关键在于抓住“汗出而喘”与“无大热”这一特殊组合，并与其它喘证严格区分。
学习此条，要深刻理解“无大热”的真实含义，临证时但见咳喘、痰黄、舌红、脉数等肺热之象，即可考虑使用本方，不必拘泥于“汗出”一症。
--THE END--
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