大仰堂经方学习笔记19,一贯煎合桂枝汤治女性膝盖骨冷痛8月

【主诉】 中年女性，左腿膝盖骨冷痛8个月（变天加重，天冷尤甚），伴右肩冷痛拘紧、脖子怕风怕冷。

【其他情况】

25.10月每天早上3点或5点多醒来，左腿连续扎浮针三周，睡眠好了，左腿膝盖痛有减轻。

天冷右肩膀痛、拘紧，冷天后脖子一点点怕风，出太阳不冷。运动后有汗。手脚怕冷，四肢不凉。精神好不发困

二便调，一天一次大便不干（吃温燥类东西会便秘），成型。不怕热，偏怕冷。喜热水，不口苦口干不口渴，不烦躁不自言自语。食欲好。

尿淡黄，无泡沫无夜尿。小便次数正常

月经一般先期4-5天。有黑色血块不痛经，月经前两天偶尔有点燥热，有时候月经前一天晚上睡不好老是醒来烦躁。

睡眠暂时没问题。

（上面2图是10-11月持续两个月的治疗情况）

【治疗史】25.5月淋雨后左腿膝盖骨头及缝冷痛，变天加重，旁边出现青筋，按之肌肉里面痛，5月-12月持续骨头冷痛8个月。6月起自行陆续用芍药甘草汤开始有缓解（尝试过加味逍遥丸+桂枝茯苓丸+附子理中丸组合，吃一周，睡眠质量有改善，膝盖冷痛无效），秋天后变天用柴胡桂枝干姜汤/小柴胡汤合当归芍药散+怀牛膝、丹皮或芍药甘草附子汤类方，有缓解但不能根治，吃2剂就开始化火，下阴瘙痒难受。

10月就医，首诊吃麻黄细辛独活类方有效，疼痛明显减轻但不能根治，还是遇冷加重，吃三剂开始并发下阴严重瘙痒、带黄、严重尿涩痛（中间三次改方，但遇温燥药就化火阴痒），停药后自行服用一剂猪苓汤加减愈。二诊、三诊微调处方，增加玄参、熟地、麦冬等滋阴清热药后还是化热阴痒。后面停止口服中药，处方使用三七、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等温燥攻伐类膏药也不耐受，依旧导致下阴瘙痒，再停用任何药，左腿扎浮针三次（一周一次），扎针有缓解未愈，睡眠更好了。

【核心特征】血虚肝郁体质，但用温燥药（麻附辛类）即“化火”出现下阴严重瘙痒、尿涩痛、黄带。

一、六经八纲辨证

此案非简单的太阳表证或少阴寒痹，而是一个典型的厥阴病框架下的复杂证候。具体可分解为：

1. 总病机：厥阴病（寒热错杂，虚实夹杂）

   · 上热/郁热： 舌根浅大红点，舌尖红，唾液线，用温药即化火生热，出现下阴瘙痒、黄带、尿涩痛。此非实火，乃血虚肝郁所生之虚热、郁热。

   · 下寒/经络寒凝： 主证为膝盖骨缝冷痛，变天、遇冷加重，持续八月。此為寒邪深伏厥阴肝经所过之筋骨关节。

   · 半表半里枢机不利【少阳是厥阴之表，厥阴是少阳之里】： 脉弦、右肩痛（少阳经循行）、肝郁线（唾液线），提示少阳枢机不畅，气机郁结。

2. 太阴病（血虚津亏，兼有湿滞）：

   · 血虚津亏： 舌淡嫩、有横裂纹，月经史提示血虚。此为一切病证之本。

   · 脾虚湿滞： 舌苔薄白腻，二诊中到根部苔稍厚，提示有湿。

3. 太阳病（表证未净）：

   · 首诊感冒好后还有点怕风怕冷，此为营卫不和，表气未固。

辨证结论： 本质为 “血虚肝郁，虚热内伏”之体，复感外寒（淋雨），寒邪直中厥阴肝经，凝滞于膝。形成 “下寒（膝盖）上热（下焦伏热）、本虚（血虚）标实（寒凝、气郁）” 的复杂格局。前医治“标”之寒而忽略“本”之虚热，故温燥则助火；纯治“本”之虚而忽略“标”之寒凝，则痛不得解。

为什么前期凌晨3-5点会醒，扎浮针后睡眠变好？

· 凌晨3-5点（寅时）对应肺经当令。 此时，人体气血由肝经（丑时，1-3点）流转至肺经，是肺脏功能最旺盛、进行“宣发肃降”、重新分配全身气血津液的关键时刻。

· 肺的这项“值班”工作受到了干扰。其根源在于 “肝郁血虚” 这一核心体质：

  1. 肝郁化热，上灼肺金（木火刑金）： 长期肝气郁结，容易化生郁热。这股热邪在肝经当令的丑时（1-3点）被激发，并于其后顺势上传至肺（寅时，3-5点），热扰肺气，导致肺的“肃降”功能失常。肺气不能顺利下行，反而上逆扰神，人便容易在此时醒来。这与舌根有红点、用温药即化热下注的“虚热/郁热”体质完全吻合。

  2. 血虚不养，肺魄不安： “肺藏魄”。血虚体质，意味着化生肺气的物质基础不足。肺气（及所藏之魄）得不到充分的阴血滋养，在它本应“工作”的时辰里就会显得“虚弱”或“躁动不安”，表现为易醒。

所以，从脏腑看，凌晨醒来的直接病位在肺，而根本病根在肝的血虚与郁热。

厥阴与欲解时的关系及营卫分析？

1. 厥阴病与“欲解时”的关系：厥阴病欲解时，是从丑时到卯时（凌晨1点到7点）。这并不是说病一定会在这时痊愈，而是指在此时，人体阴阳之气会进行激烈的交争与调和。对于此案“上热下寒、气血不和”的厥阴病体，在凌晨3-5点，正是身体试图将深伏于内的郁热向外透达、将凝滞于下的寒邪进行温化的“交战时刻”。这个内部剧烈的阴阳调整过程，足以将人从睡眠中唤醒。

2. 营卫不和，卫气夜行于阴受阻： 人体卫气白天行于体表（阳分），夜晚则入于体内（阴分）以温养五脏、促进睡眠。此案病机中存在 “血虚”（营阴不足）和 “寒凝”（膝盖冷痛），这会导致运行于阴分的卫气其通路不畅。到了凌晨，卫气需要从深层阴分开始向体表阳分过渡，为醒来做准备。这个“转换”在受阻的气血环境中变得不顺畅，从而引起觉醒。

· 为何扎了少阳经（胆经）的浮针后，睡眠好转？

因为浮针松解了右肩少阳经区域的筋膜紧张，直接疏通了 “少阳枢机”。少阳是三阳之枢纽，主一身气机的升降出入。疏通少阳，极大地促进了全身气机（尤其是肝气）的条达。肝气条达，则郁热易散，不再上刑肺金；同时，气机畅通也有助于营卫的正常运行。因此，睡眠问题随着枢机得利而改善。

二、首诊处方（桂枝汤合一贯煎）深度解构

♥首诊反馈： 跟喝饮料一样，甜甜的味道好极了。吃了药浑身热乎乎，有毛毛汗出。吃完2剂，膝盖完全不痛了再变天也不痛，右肩也不痛、松了，本来还有一点下阴瘙痒，吃完2剂完全不痒了，吃药期间夜尿2次，有尿不尽感；吃完5剂脖子怕冷怕风有缓解一些，尿不尽感消失，乳胀痛。

1. 组方思路解构（仅代表笔者观点和水平，组方之精妙和深意远不止于此）：

· 治厥阴之“寒”与“表”： 桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草）。此处桂枝汤非为发汗，而是取其 “调和营卫、温通经脉” 之核心功能。重用生姜15g 是关键，取其辛温而不燥烈之性，配合桂枝，能温和而持久地温散经脉中凝滞之寒邪（治膝盖冷痛），同时宣通卫阳以解怕风怕冷（治太阳之表）。此即“辛甘化阳”，为温通之法。

· 治厥阴之“热”与“本”： 一贯煎（熟地、当归、枸杞、北沙参、麦冬、川楝子）。此方是滋养肝阴、疏肝清热的名方。方中大队滋阴养血之品（熟地、当归、枸杞、沙参、麦冬）直补肝血肾精，从根源上滋养血虚之体，清解虚热之源。少量川楝子 疏肝泄热，给郁热以出路。此即“甘寒育阴”，为清补之法。

· 合方之妙： 两方相合，正应对厥阴病“寒温并用、气血同调” 之治法。桂枝、生姜之“温通”得滋阴药之“润制”，则温而不燥；滋阴药之“滋腻”得桂枝、生姜之“温运”，则补而不滞。共奏 “养血柔肝，温经散寒，调和营卫” 之功。

2. 处方精妙与选方功底：

· “血虚肝郁”为眼目： 敏锐抓住“肝郁线（唾液线）”这一特征性舌象，以及患者易化火的体质，诊断核心为“血虚肝郁”，而非单纯寒湿或阳虚。此为本案辨证的第一关键点。

· 弃麻附辛，选桂枝生姜（血瘀不重，暂无失眠，合一贯煎以补消滞）： 前医用麻、附、辛等大辛大热之品，如同烈火烹油，直接引动虚火。改用桂枝、生姜，药性温和，重在“通”而非“燥”，通过调和营卫、温通血脉来驱散寒邪，避免了伤阴动火之弊。此为本案用药的第二关键点。

· 重用生姜之妙： 生姜重用至15g，意义非凡：
  · 一是增强桂枝汤温通之力，针对主证“冷痛”。

  · 二是其“走而不守”的特性，能宣散药力，防止熟地、当归等滋阴药腻膈碍胃。

  · 三是与滋阴药形成“动静结合”，使全方补而不滞，滋而不腻。

· 疗效反馈印证：

  · “下阴瘙痒完全消失”——滋阴清热之功显，虚热得平。

  · “膝盖完全不痛了，变天也不痛”——温经散寒、调和气血之功显，伏寒得散。

  · “全身发暖，有微汗出”——营卫调和，阳气通达。

  · “乳房胀痛、夜尿”——提示方中滋腻之品，肝气疏泄略有不及，为二诊调整提供了方向。

为什么服药期间有夜尿、尿不尽感，停药没有？

1. 滋阴养血药的“滋腻”效应： 对于患者“血虚肝郁”且长期阴液不足的体质而言，大部队滋阴药物如同久旱后的甘霖。然而，身体吸收和运化这些“阴液”需要一个过程。在脾胃运化功能尚未完全协调、下焦气化能力一时跟不上时，部分未能被及时转化为“津液”和“精血”的“水液”，便倾向于通过小便排出。夜间阳气内收，气化之力更弱，故表现为夜尿增多。

2. 桂枝、生姜的“温化”与“宣散”作用： 方中桂枝、生姜（尤其是重用生姜15g）具有温阳化气、宣通卫阳的作用。它们能启动身体的气化功能，推动水液代谢。当气化功能被启动，一方面可以温散寒邪，另一方面也可能将体内部分“废液”或“停饮”加速排出，其途径之一便是小便。这与服用某些温阳利水剂（如真武汤）后小便增多原理相通，只是本方作用更为和缓。

3. “血虚肝郁”体质下的水道调节： 肝主疏泄，调畅全身气机，亦包括三焦水道。患者“肝郁”状态意味着气机疏泄本就不畅。服药后，肝血得补，肝气稍舒，疏泄功能被激活，可能对水道的调节出现一个短暂的“调整期”，表现为小便次数和感觉的变化。

总结： 服药后出现短暂夜尿，是 “滋补之药力” 与 “温通之药力” 共同作用于 “血虚气郁、运化略滞” 之体时，产生的正常生理调整。它不是副作用，而是气血津液开始流动、身体内部环境在重建平衡的信号。二诊方中加入黄芪、党参（补气以助运化、固摄）、陈皮、枳壳（理气以助疏泄、运脾），正是针对这一反馈进行的精准微调，旨在加强脾胃运化与水液气化能力，使补益之力更高效地吸收利用，而非直趋下焦。这体现了“方随证转”的动态治疗思想。

三、二诊处方调整思路分析

（左为吃完首诊5剂的舌，

二诊舌象： 淡红嫩润，苔转淡黄，唾液线变浅，舌下瘀明显减轻。舌中和心肺区稍凹之本象显露。此乃阴血得补，虚热渐清，气机渐畅之佳象。

二诊处方： 

♥二诊反馈：吃完2剂，脖子完全不怕风不怕冷了，胸不胀痛了，夜尿减少。

二诊方义解析（仅代表笔者观点和水平，组方之精妙和深意远不止于此）：

1. 益气以助血生，固表以善其后： 加入 黄芪、党参，此乃“气能生血”、“固表实卫”之法的运用。首诊滋阴养血已见成效，二诊加入益气药，能促进气血生化，巩固疗效，并进一步增强抵御外邪（怕风怕冷）的能力。

2. 理气以解郁滞，防滋腻之弊： 加入炒枳壳、陈皮，是针对首诊后出现“乳房胀痛、夜尿”的精准调整。此二药能理气健脾、疏肝和胃，一方面解决气机不畅导致的胀痛，另一方面助脾胃运化，防止滋腻药物影响水液代谢（夜尿）。

3. 药量微调，侧重转移： 桂枝减量，白芍增量，体现“表寒已去大半，转为侧重养血柔肝止痛”。生姜减量，因表证已解。

二诊思路总结： 在首诊 “滋阴养血、温通散寒” 打通主证的基础上，二诊转为 “气血双补，佐以理气” 的巩固与调理阶段，体现了 “先解决主要矛盾，再调理后续兼证” 的清晰治疗层次。

四、大仰堂学习群内热烈讨论

五、临证教学要点与启示（能轻剂就不重剂，能温和就不蛮力，重调和及重启自身机制，根据体质选择攻伐力度）

1、厥阴病思维是解锁复杂病症的钥匙： 患者症状矛盾（既畏寒又易上火）、对药物反应敏感、病程迁延时，应优先考虑厥阴病。本案治法精髓在于 “调和” ，而非“攻伐”。

2、辨证核心在于抓体质与病机的错杂性： 本案教学意义在于，不能见“冷痛”即断为寒，见“舌根红点”即断为热。必须综合舌、脉、症及用药史，辨明 “血虚肝郁”是体质基础，“寒凝筋脉”是当前标证，“虚热内伏”是潜在风险。此为厥阴病复杂病机的典型体现。方贵精专，不贵庞杂，高明的处方，是瞄准核心病机，用最精当的药物组合，启动人体自我的修复机制。辨证的深度决定选方的高度！

3、辨“体质”重于辨“证型”（体质是处方的基石）： 患者“血虚不受热”的体质是处方的决定性因素。任何治疗都必须建立在不触动其“虚热”底牌的基础上。首诊方用一贯煎为“温药”提供了坚实的“凉血滋阴”基础，这是处方安全有效的根本保障。

4、治疗策略贵在平衡与层次： 采用 “温清并用，滋通兼施” 的高阶治法。以桂枝汤之“温通”治其标（寒痛），以一贯煎之“清滋”治其本（血虚郁热）。并巧妙通过 重用生姜来调和二者，使温药不燥，滋药不腻。此即经方“合方”思维的灵活运用。

5、用药如用兵，贵在精准与预判： 前医之失，在于用药过于峻猛（麻附辛），且未预判患者“血虚不受热”的体质反应。

治疗史是最珍贵的辨证依据： 患者“用温燥药即化火”的自身体验，是比任何书本理论都更可靠的诊断金标准。以温燥和攻伐为主力的治疗方案需要提前预判和三思。

本案之得，在于选药平和（桂枝、生姜），且预先以滋阴药“垫底”，防止温药化火。二诊更根据反馈，及时加入理气药以解其滞，体现动态调整。

6、舌诊的细微变化是辨证的重要依据： 从首诊“淡红苔白腻”到二诊“淡红嫩润苔淡黄，唾液线变浅，舌中和心肺区有点凹显露”，舌象的改善与症状缓解同步，验证了治则的正确性。尤其是“唾液线（肝郁线）”的辨识与变化，是诊断“肝郁血虚”及判断疗效的直观指标。

五、总结

此案是一则运用厥阴病治法处理复杂痹痛的典型案例。透过“膝盖冷痛”的表象，洞察其 “血虚肝郁、寒热错杂” 的本质，以 桂枝汤合一贯煎的巧妙合方，实现温通不助火、滋阴不恋邪、补血不留瘀的治疗目标。辨证精、用药巧、层次明。