(学习笔记)|从＂不敢骗＂到＂不想骗＂的制度设计(医保监管五年行动计划,秦学秦思秦练专业唱台20年的角度来看)

国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》的通知

关于《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》政策解读

有个叫“萤火虫爱月亮，秦学秦思秦练“的大神，已经根据官方，做了一套ppt，就不赘述了，直达链接，请点击（学习笔记含PPT）｜《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》五年行动计划——医保基金进入“算法时代”！

过去几年医保飞检我一直在跟，从2022年的骨科心内科，到2024年的67项问题清单，再到2026年的12大领域全覆盖。但这份五年计划不一样，它不是在说“今年查什么”，而是在搭一个完整的监管体系——用官方的话说，叫“不敢骗、不能骗、不想骗”。

用人话讲就是：让你不敢做（高压震慑）、做不了（技术拦截）、不想做（制度约束）。

这篇笔记主要记录三个问题：

1. 五年计划到底要干什么？

2. 跟过去的飞检有什么不一样？

3. 医疗机构该怎么办？

一、核心框架：三句话看懂五年计划

文件开头就把话说明白了，到2030年要建成“全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系”。具体怎么建？三个抓手：

1. 不敢骗（治标）— 重拳出击

关键词：全覆盖飞检、三种检查模式、严格处置

说白了就是加大检查力度。文件里最狠的一句话是：“原则上‘十五五’期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。”

以前是抽查，现在是5年内必查一遍。而且不只是医院，药店、医保局、参保企业都要查。公立民营一视同仁，三甲诊所都跑不了。

2. 不能骗（技术赋能）— 智能拦截

关键词：大数据模型、事前提醒、人工智能监管

这部分看得我有点懵，因为涉及的技术手段太多了。简单说就是用算法盯着你，从医生开单到医保结算，全程监控。

比如医生给患者开“尿沉渣检查”，系统会自动判断：这个患者有没有泌尿系统症状？如果没有，直接弹窗提醒“可能不符合医保支付条件”。

更狠的是药品追溯码，每盒药从出厂到患者手里都有记录。如果你医保卡开的药最后流到了药贩子那里，系统立马预警。

3. 不想骗（治本）— 制度约束

关键词：信用管理、宽严相济、精准教育

这部分其实是在做“胡萝卜+大棒”。

大棒：违规了记分，记分多了影响职称晋升、绩效奖金，严重的还会上失信名单。

胡萝卜：主动自查自纠的，可以从轻处罚；信用好的医院，检查频次降低、医保结算周期缩短。

文件里有句话我印象很深：“对欺诈骗保和一般违法违规问题，坚持区分性质、分类处置。”意思是故意骗保和不小心违规，处理方式不一样。

二、“不敢骗”部分的细节拆解

1、覆盖范围：九个维度的“地毯式轰炸”

我把文件里的覆盖范围整理了一下，发现是九个维度全覆盖：

看完这个表，我的第一反应是：以前那种“我们医院小，应该查不到”的侥幸心理可以彻底放弃了。

2、三种检查模式：常规+专项+点穴

文件里提出了三种飞检模式，我觉得这个设计挺巧妙的：

1. 年度飞检（常规检查）

• 国家飞检：每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市

• 省级飞检：每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县

这个就是“定期体检”，时间可以预期，医院可以提前准备。

2. 专项飞检（聚焦热点）

文件列了8个专项领域，我挑几个说：

• 倒卖回流药：这个是老大难问题，现在要用药品追溯码全链条治理

• DRG/DIP 违规：高编高套、分解住院，这是支付方式改革后的新问题

• 医养结合违规：新兴领域，监管薄弱，容易出问题

• 长护险违规：虚假护理服务、挂床，文件说要“探索开展专项飞检”

3. “点穴式”飞检（精准打击）

这个是新提法，我理解就是“哪里冒烟打哪里”。

触发条件：

• 大数据筛查出异常线索

• 举报投诉

• 自费率突然飙升

特点是：不预先通知、48小时内到达、明察暗访结合。

举个例子：某医院自费率从30%突然涨到80%，系统自动预警，检查组可能明天就到。这种“随时急诊”式的检查，确实让人防不胜防。

3、处置整改：不是罚完就完事

文件强调“三个强化”：

1. 严格处置：欺诈骗保的，直接中止或解除医保定点协议

2. 严肃整改：属地医保部门要按时报整改方案，不能糊弄

3. 举一反三：查出一个问题，要求全省/全国同类机构自查

我觉得第三点特别重要。以前是“查谁罚谁”，现在是“查一个、治一片”。比如某省查出一家医院 DRG 高编高套，全省三甲医院都要对照自查。

三、“不能骗”部分：技术手段的升级

这部分我看得有点吃力，因为涉及很多技术细节。但核心逻辑是清楚的：用技术手段让违规行为“无处遁形”。

1、大数据监管模型：五大维度

文件说要“形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵”。

我整理了一下，主要是五个维度：

看到“死亡人群”这个词我愣了一下，后来想明白了：有些医院会用已故患者的医保卡继续开药、做检查。现在系统能识别这种操作。

2、三道防线：事前+事中+事后

文件提出构建“三道防线”，我觉得这个设计很完整：

第一道防线：医药机构端（事前提醒）

• 医生开单时，系统实时提醒“这个操作可能违规”

• 目标是“将违规行为消灭在萌芽状态”

第二道防线：经办端（事中审核）

• 医保结算时自动审核，拦截违规费用

• 防止违规费用进入医保基金

第三道防线：行政端（事后监管）

• 飞行检查、大数据筛查

• 对漏网之鱼进行追责

文件说力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。也就是说，到2030年，所有医院都要接入这个系统。

关键工具：规则库、知识库（“两库”）

国家医保局会持续更新“两库”，并且“有组织有计划地向社会公开”。

这意味着什么？以后医院可以直接把这些规则嵌入自己的 HIS 系统，医生开单时就能看到提示。

3、人工智能监管：四个应用场景

文件里提到的 AI 应用场景，我挑几个印象深的：

1. 药品追溯码监管每盒药都有唯一追溯码，从出厂到患者手里全程可追溯。如果你医保卡开的药最后流到了药贩子那里，系统立马预警。

2. 康复理疗场景监管用热成像、毫米波雷达等技术，识别“虚假康复治疗”。

比如病历记录“患者接受2小时康复治疗”，但热成像显示治疗室无人，系统自动预警。

3. 影像识别患者术后 X 光片显示体内有2个螺钉，但手术记录和耗材出库显示用了4个——AI 自动识别“耗材数量异常”。

4. 病例判读 AI 读病历，发现患者主诉“感冒”，但医生开了“全身 CT+心脏彩超+肿瘤标志物全套”——系统预警“过度检查”。

看到这里我想起之前写的医保飞检笔记，当时还在说“人工翻病历”，现在已经是“AI 自动识别”了。技术迭代速度真快。

四、“不想骗”部分：制度设计的巧思

这部分我觉得是整个文件最有意思的地方，因为它不只是在“抓坏人”，而是在设计一套机制，让医疗机构“主动合规”。

1、信用管理：守信受益、失信受限

文件提出建立三类信用管理机制：

1.1 医保支付资格管理（针对个人）

• 违规行为会被记分

• 记分信息全国联网

• 医院可以把记分跟绩效奖金、职称晋升挂钩

举个例子：某医生因过度检查被记6分，医院扣他年度绩效奖金20%，取消评优资格。

1.2 参保人信用管理

• 严重违法或失信的参保人，信用惩戒

• 比如多次借医保卡给别人、倒卖医保药品，可能被限制享受医保待遇

1.3 定点医药机构信用管理

• 综合考虑违规情况、自查自纠、智能监管、内部控制等

• 评价结果跟检查频次、医保基金支付挂钩

这个设计我觉得挺聪明的：

• 信用好的医院：3年内免查，医保结算周期缩短至15天

• 信用差的医院：每年必查，医保结算周期延长至60天，预付比例降低

用经济学的话说，这叫“激励相容”——让守规矩的人得好处，让不守规矩的人吃亏。

2、宽严相济：给医院一个“坦白从宽”的机会

文件强调“三重沟通”和“实事求是”：

三重沟通：

1. 检查组跟被检医院沟通，听陈述申辩

2. 检查组跟当地医保局沟通，了解地方政策

3. 跟上级医保部门沟通，协调争议事项

实事求是：

• 欺诈骗保（虚构患者、伪造病历）：坚决中止医保定点协议，移送司法

• 一般违规（病历不完整、收费理解偏差）：责令整改、追回资金、警示教育

自查自纠的好处：在医保部门发现问题前，主动自查并退回违规资金，可以从轻、减轻或免于处罚。

这个设计我理解是在给医院一个“黄金窗口期”——你主动认错、主动改，我可以网开一面；你死不认账、对抗检查，那就从重处理。

3、精准滴灌：分类教育引导

文件提出“三个坚持”：

1. 正反并举

• 正面：宣传政策法规、智能监管系统

• 反面：曝光典型案例、发布“负面清单”

2. 内外结合

• 对外：性质恶劣的，公开曝光

• 对内：情节较轻的，窗口指导、恳谈约谈

3. 精准滴灌

• 针对不同主体、性质、规模

• 分类制作警示教育素材

• 分类开展培训教育

举个例子：

• 某三甲医院 DRG 高编高套被查，医保局组织全省三甲医院院长开警示教育会

• 某社区卫生服务中心病历不完整被查，医保局派专员上门指导

我觉得这个“精准滴灌”的提法挺好的，不是“一刀切”，而是“因材施教”。

五、跟过去的飞检有什么不一样？

我把2022-2026年的飞检实践和2026-2030年的五年计划对比了一下，发现三个根本性转变：

1. 从“抽查”到“必查”

过去：每年抽查部分省份和医疗机构，能不能被抽到看运气

现在：5年内全国所有定点医药机构现场检查全覆盖

这意味着侥幸心理彻底失效。以前可能想“我们医院小，应该查不到”，现在是“5年内必定轮到你”。

2. 从“人工检查”到“智能监管”

过去：飞检组到医院翻病历、查账本，主要靠人工

现在：大数据模型自动筛查异常，AI 识别违规行为，事前提醒系统全覆盖

技术手段的升级，让违规行为越来越难藏。

3. 从“外部威慑”到“内生动力”

过去：主要靠“抓到了罚款”来震慑

现在：信用管理+宽严相济+精准教育，让医疗机构从“被动应付”转向“主动合规”

我觉得这个转变最重要。因为单纯靠“罚”是管不住的，得让医院自己觉得“合规对我有好处”。

六、医疗机构该怎么办？（这虽然不是我能操心的，但是按照国际惯例，还是写一板块，代表我有这个思路，哪怕错了，那也是虽败犹荣。写不写，是态度问题；写得对不对，是能力问题）

读完这份文件，我觉得医疗机构有三件事必须做：

1. 从“应付检查”转向“真合规”

5年内必查，侥幸心理没用了。

建议：

• 建立跨部门协作机制（医务科+质控办+财务科+临床科室）

• 将合规指标纳入科室绩效考核

• 定期培训医务人员（什么能做、什么不能做）

2. 主动接入事前提醒系统

文件说力争“十五五”期间实现事前提醒全覆盖。

早接入早受益，系统会在医生开单时实时提醒潜在违规，能避免很多问题。

建议：

• 关注国家医保局公开的“两库”规则

• 把规则嵌入医院 HIS 系统

• 或者直接接入医保信息平台的事前提醒功能模块（免费）

3. 用好自查自纠的“黄金窗口期”

主动自查、主动退回违规资金，可以从轻处罚。

建议：

• 对照2024版67项问题清单逐条自查

• 建立科室自查+质控办复核的双重验证机制

• 发现问题及时上报、及时整改

  

七、对医务工作者的影响（这虽然不是我能操心的，但是按照国际惯例，还是写一板块，代表我有这个思路，哪怕错了，那也是虽败犹荣。写不写，是态度问题；写得对不对，是能力问题

读完文件，我在想：这对一线医务工作者意味着什么？

短期看：压力肯定有，但也要看到这些年大家的不容易

说实话，这些年医务工作者真的很不容易。

从2015年开始的医保支付方式改革（DRG/DIP），到2018年的“4+7”带量采购，再到2020年疫情三年，再到这几年的飞检高压……每一次政策调整，都要求医务人员快速适应、快速学习。

我身边有朋友在三甲医院工作，这几年他们科室的变化我是看在眼里的：

• 病历记录越来越规范：以前可能一句话带过，现在关键诊疗行为必须完整记录，每个检查、每个药品都要“有理有据”

• 诊疗行为越来越谨慎：每开一个检查都要想“这个符合指征吗？会不会被系统预警？”

• 学习压力越来越大：DRG 分组规则、医保支付政策、智能监管系统……都要学

• 考核指标越来越多：医疗质量、患者满意度、DRG 绩效、合规指标……一个都不能少

但即便在这样的高压环境下，我看到的是：大部分医务工作者都在努力适应、努力规范、努力提高医疗质量。

这次五年计划确实会带来新的压力（违规行为可能被记分，影响绩效、职称），但其实也要看到：这些年三级公立医院的医务工作者已经在这条路上走了很远了。

长期看：未必是坏事

1. 规范诊疗是对医生的保护完整的病历记录是医疗纠纷中最有力的证据。以前可能觉得“写那么详细干嘛”，现在看来，这是在保护自己。

2. 减少“灰色地带”过去有些“大家都这么做”的潜规则，现在被明确禁止了。反而让踏实干活的医生不吃亏。

3. 倒逼医疗质量继续提升（不是说以前不好，是未来 g 过度检查、过度治疗减少了，患者受益，医患关系也会改善。

八、秦练的困惑（文件未明确事项，以及后续需关注的配套文件方向）

1. 事前提醒系统会不会误判？

AI 再聪明，也可能出现误判。比如某个检查在常规情况下不需要，但这个患者有特殊情况，AI 能识别吗？

如果医生每次都要跟系统“解释”为什么要做这个检查，会不会影响诊疗效率？

2. 信用管理的标准是什么？（细则还没有看到）

文件说要“综合考虑违法违规情况、自查自纠、智能监管、内部控制等进行信用评价”。

但具体怎么评？多少分算 AAA、多少分算 C？这些细则还没看到。

3. “政策很好，但基层落不了地”？基层医疗机构能跟上吗？

文件里提到的大数据监管、AI 识别、事前提醒系统，都需要很强的信息化基础。

但很多基层医疗机构连电子病历都还没普及，怎么接入这些系统？会不会出现“政策很好，但基层落不了地”的情况？

持续吃瓜学习吧

九、关键时间节点

十、小结

这份五年行动计划，我读下来最大的感受是：医保监管已经从“运动式执法”进入“制度化治理”新阶段。

过去是“抓到了再罚”，现在是“让你不敢做、做不了、不想做”。

过去是“人工翻病历”，现在是“AI 自动识别”。

过去是“外部威慑”，现在是“内生动力”。

对医疗机构来说，这既是压力，也是机会。压力在于必须真合规，机会在于守信者会得到实实在在的好处。

对医务工作者来说，短期可能有点不适应，但长期看，规范诊疗其实是在保护自己。

最后想说的是，医保基金是老百姓的“救命钱”。监管严一点，对大家都好。

参考来源

1. 国家医疗保障局：《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》发布时间：2026年4月10日

2. 国家医疗保障局官网：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》citation

3. 国家医疗保障局官网：《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》citation

4. 国家医疗保障局官网：《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》citation

⚠️ 免责声明：本文为萤火虫爱月亮、秦学秦思秦练的学习笔记，基于国家医保局官方文件整理，非专业解读。从"不敢骗"到"不想骗"的制度设计（医保监管五年行动计划，秦学秦思秦练专业唱台20年的角度来看

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