大黄蛰虫丸学习笔记(一) :方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的虚劳病方，传统的祛瘀生新方，具有下干血、清血热的功效。现代研究提示能抗凝、抗血小板聚集、抗血栓形成、溶栓、保护肝肾功能、收缩子宫等。适用于以肌肤甲错、两目黯黑、羸瘦为特征的疾病。多见于妇科疾病、血栓性疾病、皮肤病等。

经典配方：大黄十分（蒸），黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，䗪虫半升

推荐处方：制大黄15g，黄芩10g，生甘草15g，桃仁15g，杏仁15g，赤芍20g，生地50g，干漆5g，虻虫10g，蛴螬10g，䗪虫10g，水蛭15g

方剂解构：大黄蛰虫丸由下淤血汤加抵挡汤再加上清热凉血滋阴的黄芩、芍药、地黄、甘草，及其他一些活血祛瘀药(如干漆、蛴螬)组成。下瘀血汤是基础方，仅含有大黄、桃仁、蛰虫三味药，药力迅猛，适用于较重的瘀血证；抵当汤是下瘀血汤去蛰虫，加水蛭、牤虫而成，破血之力更强，适用于更严重的瘀血证；大黄蛰虫丸是在两方合方的基础上增加更多药物的复杂方剂，既能破血又能补虚，适用于虚实夹杂的淤血证。从药力轻重看抵当汤>下淤血汤>大黄蛰虫丸，但大黄蛰虫丸因可长期服用，总体效果更为持久。

大黄桃仁䗪虫基：大黄桃仁䗪虫基即《金匱要略》中的下瘀血汤，具有活血化瘀、凉血解毒、逐瘀痛经的功效，能下淤血、破症瘕积聚、推陈出新。䗪虫主下血闭，咸能软坚也。大黄主下瘀血，苦能泄滞也。桃仁下瘀，滑以去著也。

水蛭牤虫基：水蛭与虻虫虽都有破血逐瘀作用，但水蛭药力较缓而作用持久，逐瘀效果较好。虻虫破血力较水蛭更峻猛，遍行经络，通利血脉，服后即可致泻（药力过后即止），逐瘀效果不如水蛭稳定。两药合用，相须配对，具有蚀死血、祛恶血的功效，并可使药力发挥既迅速又持久，善治恶血不除、瘀血久积之证。二者协同作用显著增强活血化瘀效果，尤其适用于顽固性血瘀证如癥瘕积聚、闭经、心脑血管疾病及外伤瘀肿等病症。

桃仁杏仁基：桃仁杏仁基具有活血化瘀、润肠通便的作用，同时也具有止咳平喘的协同效应。桃仁能改善微循环，具有破血行瘀、散结润燥的功效；杏仁通过降气化痰间接促进血液循环。二者合用，一气一血，气血双调，能有效化解气滞血瘀导致的结节、肿块、疼痛等症状。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

地黄黄芩基：地黄黄芩基具有清热凉血滋阴的功效。黄芩清上焦肺热及中焦湿热，具有清热燥湿、泻火解毒的功效；地黄既能滋阴养血用能凉血生津。《备急千金要方》中有三物黄芩汤，主要由地黄黄芩基加苦参组成，具有清热解毒，滋血养阴的作用，是治疗手足心烦热、夜间加重、唇色干燥的经典方。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及大黄蛰虫丸的条文。

《宋本伤寒论》无涉及大黄蛰虫丸的条文。

《宋本金匱要略》关于大黄蛰虫丸的相关条文有：

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

胡希恕老师说，这个是瘀血。产后腹痛，多由于气滞、血不行，那就是行气、治血痹痛就可以了，用枳实芍药散。所以这条说，产后这个腹痛，依法应该用枳实芍药散。“假令不愈者”，吃这个还不好，所以这不只是气滞的问题了，此为腹中有干血，着于脐下。那么这个方子，（由）大黄、桃仁、䗪虫三味药所组成。䗪虫这个药类似水蛭、虻虫，但是它在临床上有一个特殊作用是止疼，它性寒，䗪虫是寒性祛瘀药，也有烦满嘛，主要治陈旧性的瘀血，比桃仁、丹皮所治的瘀血要顽固，所以只是用桃仁不行，必须要搁䗪虫，䗪虫对顽固瘀血颇像水蛭、虻虫，但它有止痛的作用，所以它搁䗪虫。当然它还有胀满，这个胀满属实，搁大黄，不搁枳实了。

《医宗金鉴》云：产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之，假令服后不愈，此为热灼血干，著于脐下而痛，非枳实芍药之所能治也，宜下瘀血主之。下瘀血汤，攻热下瘀血也，并主经水不通，亦因热灼血干故也。陆渊雷说：《医宗金鉴》谓血干由于热灼，为方中有大黄故也，然大黄不过取其泻下，非为里热而设。血之所以干凝，因血液中有一种纤维素母，血液流出血管，或血管内壁有病变时，纤维素母即变为不溶解之纤维素，与红白血球缠结而凝固，故血干亦不由于热灼，诚为热灼，则当为溶血症，血球崩坏而不凝固矣。本条证，因干血著脐下而痛，其痛亦必在脐下，与枳实芍药散之痛连大腹者自异，且必别有一二瘀血证，可以鉴别。由是言之，岂待服枳实芍药散不愈，然后用本方乎。瘀血证者何？小腹有痛块，肌肤甲错，目中色蓝，脉迟紧沉结或涩，舌色紫绛，或有紫斑，皆是也。

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。

胡希恕老师说，五劳虚极之病，有如证候：羸瘦，腹满不能饮食。羸瘦，瘦得厉害；可是肚子满，这个满就是中虚，不能吃东西，不能饮食。这种情况就是这一段要讲的五劳虚极之证。怎么得的呢？原因不一，“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤”等，食伤、饮伤，吃东西不检点，饮食无节；忧伤，多忧善愁的人，都足以伤啊；房室伤，即男女不节制；饥伤，饱一顿，饿一顿；劳伤，劳碌过劳。这统统都可以是五劳虚极之症，这几种伤的结果，“经络营卫气伤”，结果没有不影响到营卫之气的，营卫之气哪来的呢？在经络。古人视大血管为经，小血管即为络。在血管里头血液的作用叫作“营”，在血管外的作用即气的作用叫作“卫”，那么最终这种伤损都能使营卫之气伤，由营卫及气血，最后伤及经络而形成干血，就是积久的瘀血。干血有它的证候，“肌肤甲错，两目黯黑”，这就是干血之候，这很准确，肌肤甲错，就像鱼鳞似的。“两目黯黑”，黑眼窝子，眼睛也无光泽。大黄䗪虫丸有“缓中补虚”之效，从方名来看有大黄、䗪虫，应该是攻的药，怎么缓中补虚呢？你看方剂就明白了。这个方子很好，也很常用。这个方子是大力祛瘀啊，既合水蛭、虻虫、蛴螬、䗪虫，诸虫祛瘀都相当有力量，又配伍干漆、桃仁，这两个药也是祛瘀有力量。大黄药量用得不重，而且又蒸，它的攻破的力量就差了。桃仁承气汤虽然没有搁虫类祛瘀药，但是往下攻破有力量啊，大黄、芒硝一起用，桃仁承气汤是调胃承气汤加桂枝、桃仁。大黄䗪虫丸则相对而言攻下的力量小。本方“缓中补虚”主要在地黄、芍药这两个药上，大量用干地黄，干地黄这个药也有祛瘀作用，你要知道，同时有强壮滋补作用，治干血嘛，它是干血，干地黄起强壮滋阴的作用，它补虚，与芍药合用更有这个作用。这个药很好，要是有“肌肤甲错，两目黯黑”这些症状，用之最好。要不然的话，现在一般用来治顽固性瘀血，治肝病最常遇见了，像脾功能亢进有瘀血的话，暴攻是不行的，用这药挺好使。

陆渊雷说，肌肤甲错，两目黯黑，为内有干血之证。干血之生，则因经络营卫气伤，血脉凝积之故。经络营卫之所以伤，则因食伤忧伤，乃至劳伤之故。羸瘦腹满，不能饮食，则内有干血之结果也。干血者，血管中形成之血栓，体内出血所凝结之血饼。以及因病而凝结于组织中之血成分，皆是。此等干血，能直接间接致营养障碍，故令羸瘦腹满，不能饮食。攻去干血，则营养自恢复，乃所谓缓中补虚也。

陈慎吾说，五劳七伤之说不一，或因七情，或因饮食饥饱、房室，皆能使正气内伤，血脉凝积，致干血积于内，尫羸见于外。血积则不能濡肌肤，故肌肤甲错。不营于目，故两目黯黑。本方为下干血之剂，干血去，则邪除正王。盖干血能直接间接影响营养，去之则营养自能恢复。此即缓中补虚之义，非本方能补气虚之虚也。常用于因不月渐成虚劳者，血结于内，甚者左手脉常相失，似小建中汤证，而虚羸甚。肌肤干，腹满，坚痛，为干血。鼓胀血瘕，产后水肿血肿，瘰疬，小儿癖瘕，痨咳白沫，中有新血丝者，小儿疳眼，生云翳，睑烂羞明，不能视物。

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