手术记录 | 病历书写系列学习笔记(十四)

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一、概述

手术记录是由手术者书写的全面反映手术过程中一般情况、手术经过、术中发现及处理等的客观记录。

基本要求

• 手术记录应当另页书写
• 在手术结束后24小时内完成
• 特殊情况下由第一助手代书时，手术者应签名确认
• 多科联合手术时，应按照手术医师执业范围分别书写手术记录

二、手术经过记录要点

手术经过应详细、客观记述：

1. 患者体位消毒铺巾方法、手术切口的位置和解剖层次
2. 手术方式：
• 开放手术：介绍切口及组织分层解剖
• 腔镜手术：介绍气腹和戳孔布局
3. 探查发现：
• 病灶的部位、大小、形态
• 与周围组织的关系
• 必要时绘图表示
4. 手术主要步骤：
• 入路选择
• 切除范围
• 重要血管神经的处理
• 缝合方式及引流物放置

三、书写要求

• 由手术者书写并签名
• 相关内容应与麻醉记录保持一致
• 应如实反映手术探查结果和实际操作过程
• 重要组织器官的处理和各类耗材的使用等
• 如术中改变原手术计划或扩大手术范围：
• 需阐明理由
• 告知患方
• 重新签署手术同意书
• 应记录缝合切口前清点器械和敷料的情况
• 记录麻醉过程中患者的状况和意外情况的处理
• 若使用大型医疗器械，需记录：
• 器械名称
• 关键性技术参数
• 质量安全
  相关信息

总结

手术记录的核心要点：

• 时限：手术结束后24小时内完成
• 书写人：手术者书写并签名，助手代书需手术者确认
• 客观详实：如实反映探查结果和实际操作过程
• 变更规范：改变计划需阐明理由、告知患方、重新签署同意书
• 器械记录：大型医疗器械需记录名称和技术参数

本文为学习笔记，内容仅供医学教育参考，不构成临床诊疗建议。具体诊疗方案请以相关指南和实际临床情况为准。