2025年10月12日，由深圳市第二人民医院承办的2025“广东省基层医药学会消化及消化内镜专委员年会暨第五届广东省消化疾病高峰论坛”在深圳大学丽湖校区学术厅召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受深圳市第二人民医院消化内科主任孙大勇教授邀请参加学术讨论，学习并记录下“内镜保胆技术的应用与展望”部分内容，现总结归纳后分享如下。

一、NOTES内镜保胆技术的应用与展望——解放军联勤保障部队第923医院耿焱教授。

1、胆囊结石的发病机制：胆石症是一种常见疾病，人群中的发病率约10% ～ 20%；胆石症的病因主要与胆汁内胆固醇过饱和、胆固醇结晶形成、胆囊收缩功能减退等原因有关。胆囊收缩功能是判断病人是否具备保胆条件的重要因素之一，胆囊收缩功能减退可以造成胆囊内胆汁淤积、胆汁浓缩、胆固醇过饱和以及已形成的胆固醇结晶不能及时排出继而聚集成石。

2、胆囊动力减退机制的研究进展：Cajal样间质细胞（ICC）广泛分布于平滑肌内环层，与大量神经束相联结，调节消化道平滑肌细胞的收缩，也存在于人类胆囊，调节胆囊的自发节律性运动，对维持胆囊良好的收缩功能至关重要。胆囊ICC的密度与胆囊壁炎症程度无显著相关。胆汁的高胆固醇指数可导致ICC数目减少，而甘氨胆酸及牛磺酸则对ICC具有保护作用。

3、胆囊收缩功能的检测，适合基层医院开展，除了能在术前评价胆囊功能是否正常外，更重要的意义在于：（1）为胆囊结石患者提供最佳的治疗方案；（2）可准确了解胆囊管通畅程度，有助于避免保胆术中胆囊管结石残留；（3）有效降低保胆手术复发率。

4、胆汁微生物态的失调参与慢性结石性胆囊炎和胆囊癌的发病机制。特别是脱硫弧菌属，作为一种环境调节因子，在影响胆汁酸和胆固醇代谢的过程中，对胆结石的形成起到了促进作用。

5、保胆治疗的研究进展：

5.1.胆囊切除观点：结石复发率高、继发癌变。

5.2.保留胆囊观点：1）新式保胆手术复发率较低；2）胆囊结石是胆囊癌危险因素，48.1%-57.2%的胆囊癌患者合并胆囊结石，有结石胆囊发生胆囊癌的风险是无结石胆囊的13.7倍，取出胆囊内的结石，消除胆囊癌的危险因素，理论上可降低胆囊癌的风险，应属于胆囊癌的保护因素。3）保胆手术的创伤与癌变无必然联系：新式保胆手术已经开展30余年，并未见有大量的癌变报道，仅凭个案报道建立保胆手术与癌变的因果关系依据不足。4）对胆囊功能的重新认识：①肝脏每日分泌800-1000ml胆汁，其中的大部分水和电解质由胆囊粘膜回收入血液，胆囊切除后成为慢性腹泻的诱因之一。②胆囊通过容纳和浓缩胆汁，调控肝内外胆管压力，当胆囊被切除，胆汁分泌量不会减少，导致胆总管代偿性扩张，其内胆汁形成涡流，成为结石和肝癌发生的基础。③胆囊在进食3-5min后发生收缩，促使胆汁排至十二指肠，并排出胆道内细菌，切除胆囊将导致胆汁排泄功能障碍，胆汁淤积，其消化不良和胆汁反流性胃炎发病率分别约40%和20-30%。④胆囊粘膜分泌的液体富含IgA，是胆道和肠道IgA的主要来源，切除胆囊将显著削弱胆道和肠道系统的免疫防御功能，导致胰腺癌和结直肠癌患病率升高，60岁以上胆囊切除患者罹患结肠癌的人数较未切除胆囊者增加4倍。5）评价一种术式价值的标准是患者获益，用国外不开展保胆手术否定国内的新式保胆手术的价值并不合适。

5.3.保胆取石的复发因素：1）胆囊结石数量多、TG 水平高、有胆囊结石家族史是保胆术后结石复发的独立危险因素，服用中药是保胆术后结石复发的保护因素。2）胆囊壁厚度≥0.3cm、BMI≥25、高胆固醇血症、油腻饮食习惯、胆囊功能异常、未口服熊去氧胆酸都是影响保胆取石术后结石复发的重要危险因素。推荐胆囊功能正常、单发结石、无结石家族史、胆囊壁厚度<0.3cm、BMI<25、清淡饮食习惯为保胆取石的手术适应症。术后建议患者坚持口服熊去氧胆酸。

6、NOTES内镜保胆应用进展：NOTES即经人体自然腔道内镜手术，指使用内镜经人体自然腔道进入体腔，进行操作，又称无瘢痕手术或阿努比斯（Anubis）手术，被誉为继腔镜手术后的又一次手术革命。NOTES主要分为两型：①完全型：指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何经皮辅助工作通道。②混合型：指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作在自然腔道工作通道中完成。

6.1.保胆禁忌症：1）急性胆囊炎合并胆囊化脓、穿孔和坏疽，黄色肉芽肿性胆囊炎；2）慢性胆囊炎，胆囊壁均匀增厚大于5mm，或胆囊壁薄厚不均；3）胆囊壁纤维化，瓷化胆囊；4）胆囊萎缩，术中证实胆囊腔消失，或容积过小；5）胆囊管梗阻，术中无法解除；6）弥漫型胆囊腺肌症；7）节段型胆囊腺肌症，隔孔小于5mm，并且近端胆囊腔过小或远端胆囊壁增厚大于5mm；8）弥漫性RASS，

胆囊恶性肿瘤，术前影像学检查或术中所见可疑胆囊恶性肿瘤；9）胆囊息肉或胆囊占位性病变术中冰冻提示胆囊恶性肿瘤或高级别上皮内瘤变，或不能确定为良性病变。10）术中冰冻病理为良性病变，术后石蜡病理证实为恶性病变，需二期根治性胆囊切除术。

6.2.中国内镜保胆适应症：①胆囊结石伴或不伴临床症状；②胆囊结石合并肝内、外胆管结石；③胆囊息肉；④胆囊结石（息肉）合并局限型胆囊腺肌症。

6.3.保胆相对适应症：①胆囊结石伴急性、亚急性胆囊炎合并胆囊壁炎性水肿且保守治疗有效者；②胆囊造瘘或穿刺引流后残余胆囊结石（息肉）；③合并节段型腺肌症；④合并RASS。

6.4.NOTES保胆取石术较开腹及腹腔镜手术的优势：1）手术入路隐匿，微创效果好，不形成体表尤其是腹部可见切口及疤痕，尤其适用于疤痕体质患者。2）避免切口感染、切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。3）减少术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量。4）最大限度降低对病人生理指标的影响，术后恢复快，住院时间短。5）减少对于腹膜免疫系统的损伤，降低术后细胞因子的释放。6）尤其适用于行开腹及腹腔镜手术有难度及风险的病人，如肥胖病人。

6、6.5.NOTES的入路研究：主要有经口、肛门、阴道、尿道、食管、胃壁、结直肠壁、阴道后穹隆和膀胱壁。从目前文献报道的情况来看，经阴道途径临床上采用最多，经胃和经直肠途径次之，而经口腔、肛门、尿道均相对较少。浆膜化关闭入路很重要，用可吸收倒刺缝线，可吸收钛夹解决。

6.6.经胃壁入路：1）在消化内镜NOTES研究领域，经胃入路最多，该路径进入腹腔路径短，胃内的酸性环境有助于减少腹腔感染发生，且胃腔内闭合技术较为成熟。2）经胃途径NOTES对阑尾、子宫附件、胰腺区域等手术具有较大优势。3）胃前壁左下方在剑突下方左、右肋弓之间下直接与腹前壁接触，被称为“胃前壁游离区”，此处切开损伤重要器官可能性小，是经胃入路常用的安全部位。4）解剖研究显示，最佳穿刺点距胃大弯皱襞间的距离为（1.9±1.2）cm，与窦体交接线间的距离为（2.4±1.5）cm。

6.7.经结直肠入路：1）类似于经阴道入路，经结直肠入路也对于上腹部手术区域有更佳的视野，且距离腹腔较短，操作更为方便，有学者认为经结直肠入路是NOTES胆囊手术的最佳路径。2）该路径的局限性在于：①对于盆腔脏器存在方向局限、操作困难等缺点；②因肠液的特殊性质，易发生穿刺孔污染。结直肠途径的感染问题可以通过充分的肠道准备和预防性使用抗生素避免。

6.8.经阴道入路：1）最早开展的入路，应用最广泛，技术相对成熟的入路。2）经阴道入路对于上腹部手术区域有良好的视野，且距离腹腔较短，操作更为方便，可以成为胆囊手术的经典入路。该路径的优势在于：①易于清洗，可在直视下切开缝合；②穿孔等并发症少。随着技术及设备的更新，除了经阴道阑尾切除术、胆囊切除术以外，经阴道肾切除术，乙状结肠切除术，腹壁疝修补术、部分胃切除术、直肠癌根治术已在临床陆续开展。

7、ERCP保胆取石术（ERCP-GPC）：适合胆总管合并胆囊结石的患者。

二、经内镜逆行保胆取石术——云南省人民医院消化内科李霆教授。

1、胆囊结石是常见的胆囊良性疾病，综合发病率约10-12%。德国名医Langenbuch提出“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因有胆囊为结石的生长提供了温床，故只能行胆囊切除方能根治。”此即为著名的“温床学说”，100多年来对于胆囊结石病的治疗，胆囊切除为首选。目前国内外相关指南对于胆囊结石的治疗主要推荐进行胆囊切除。

2、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则（手术指针）：1）胆囊结石，无论是否有症状；2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；5）胆囊畸形等。

3、保胆取石术：在保留胆囊功能的前提下，去除胆囊内结石及病因。

3.1.传统的保胆取石，直接开腹后切开胆囊壁后取出结石后再缝合胆囊壁；随着腹腔镜技术的进步及普及，有了其他的保胆治疗方法，如小切口内镜保胆手术（M-CGPS）、腹腔镜辅助内镜保胆手术（La-CGPS）、腹腔镜下内镜保胆手术（L-CGPS）等。上述操作方法均离不开需要切开胆囊壁，胆囊需建立创面并缝合，操作本身就会对胆囊黏膜造成损伤。局部创伤、炎症渗液及瘢痕，都可能是胆囊结石复发、癌变的始动因素。

3.2.自然腔道内镜手术（NOTES）的保胆取石手术：

3.2.1.EUS胆囊引流术(EUS-GBD)：引入自膨胀覆膜金属支架，成功放置支架后，支架直径为10mm和15mm，允许内镜进入胆囊减压和取出结石。

3.2.2.ERCP下胆管取石在胆囊结石中的应用：ERCP联合胆囊切除是胆总管结石合并多发性胆结石的一线治疗。部分内镜医师尝试过直接胆管内镜取石后，导丝超选进入胆囊管后经胆囊管取石，但受限于胆囊管迂曲弯折的管路以及传统透视下超选胆囊管较困难，此项手术大部分为个案报道。

4、经内镜逆行胆囊结石取出术：1）新型胆道子镜（eyeMAX）的普及，以往需要通过造影才能间接显露结石以及导丝超选进入胆囊管的方法，可达到全程直视化，提高胆囊插管的成功率。2）若结石较少或较小，直接一期取石，若无法同步取石，则胆囊管扩张后留置金属支架扩张胆囊管后择期（一般3-5日）经支架进入胆囊内取石，之后拔除金属支架。3）需警惕金属支架压迫后引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等，一般予以相应支架留置解决。

4.1.适应症的选择：

4.2.ERCP保胆取石有10-30%的复发率，建议熊去氧胆酸序贯治疗6个月以上。

4.3.经内镜逆行保胆拓展手术：1）胆囊内肿物的活检（胆囊的良性病变是否能够保留），2）胆囊良性息肉的切除（真假息肉？），3）胆囊内脓液引流。 

5、保胆取石术复发率是存在的，但起码保住了胆囊器官，将来癌症可以攻克，结石的复发也有可能被攻克。

6、东莞市人民医院消化内科陈桂权教授点评：ERCP保胆取石是非常有前景的微创新技术，如果胆囊支架胆总管段行激光打孔，引流但便捷，还可以省出一个支架的空间和费用。

 子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2025-10-12至2026-05-12日整理，红色字体部分为重点内容。感谢耿焱教授协助审稿，摘录内容不全，谨供各位老师参考，摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

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