文献学习笔记:新型保留括约肌技术治疗肛瘘——Tropis(经肛括约肌间隙切开术)手术

今天学习了一篇Garg教授2024发表的关于Tropis手术的经典文献。十分有收获，Tropis手术是经典的括约肌保留术式，本文解读此部分文献，并查阅资料，学习括约肌间隙感染理论、LITF、TROPIS等相关知识，并提供临床经验分享。

DOI:https://doi.org/10.3393/ac.2022.01263.0180

核心总结

本文介绍了经肛门括约肌间间隙开放术（TROPIS）这一新型术式，报道显示可有效治疗高位复杂肛瘘，特点在于：开放括约肌间平面的瘘管，使创面二期愈合，并完全保留外括约肌。该术式已在多项研究中显示出85%-94%的高成功率。

经典术式(原文献图片）：

上图:MRI显示23岁男性患者，高位复杂肛瘘：左侧括约肌上脓肿并6点位直肠高位内口。(C)显示后正中线存在高位内部开口（箭头指示瘘管路径）。(D)术前MRI显示左侧括约肌上脓肿无外部开口（箭头指示瘘管路径）。(E)术后3个月MRI显示瘘管及内部开口已完全愈合。(F)术后3个月MRI显示瘘管及内部开口完全愈合。

下图:23岁男性患者左侧括约肌上瘘管无外部开口，左侧臀部蓝色标记显示硬结最明显的地方，（B）图可见肛管内括约肌间隙完全打开，彻底引流；（C）术后可见，左侧括约肌上脓肿放置引流管被缝合在皮肤上，3月后内口愈合后，拆除引流管。上述图片来自原文献；

理论知识回顾:

     腺源性感染理论及括约肌间隙感染理论的前世今生：

     1880 学者：Herrmann & Desfosses（法国解剖学家），首次发现肛腺穿行于内括约肌、开口于肛隐窝，提出肛腺感染可能是肛瘘病因。1956/1958年Eisenhammer S[1]正式提出“括约肌间感染”，认为括约肌间间隙感染是肛瘘的原发病灶。绝大多数肛瘘起源于内外括约肌之间的肛腺感染。括约肌间感染灶应该是手术的重点处理位置。

1961年，Parks [2]教授完善成“隐窝腺理论”并全球普及，理论认为肛隐窝是感染的入口，感染经肛腺导管穿过内括约肌，于括约肌间隙发展形成脓肿，向薄弱间隙（坐骨直肠间隙、直肠后间隙、肛管后浅深间隙等）扩散形成各种肛瘘。该理论是LIFT、TROPIS等保留括约肌手术的理论基石。因此，可见括约肌间隙感染，是肛瘘感染的重要源头。

传统观念及手术理念的转变：

      源于理念的转变：传统的观念认为：肛瘘首重处理括约肌后间隙、肛管后浅深间隙、直肠后间隙等括约肌外的间隙，认为这些间隙引流通畅，肛周脓肿或肛瘘便会愈合。这样的理论固然是十分重要，且不可违背。但存在的问题在于括约肌间间隙感染源处理不够。逐渐新的观念形成：括约肌间间隙感染的处理不彻底，被认为是复发的重要因素，2017年Garg[3]提出了TROPIS手术，指出敞开及引流隔绝的括约肌间间隙感染源是肛瘘愈合的关键。

LIFT手术和TROPIS手术的区别？

    LIFT（Ligation of Intersphincteric Fistula Tract，括约肌间瘘管结扎术）由泰国结直肠外科医师 Arun Rojanasakul [4]于 2007 年首次命名并系统报道，是基于括约肌间感染理论创立的经典保留括约肌肛瘘；

LIFT手术和TROPIS手术的区别在于，LIFT手术强调对括约肌间内外侧瘘管的结扎，括约肌间隙不强调深部敞开，括约肌外管道隧道剔除。而TROPIS强调括约肌间隙括约肌间隙内侧部分内括约肌（涉及内口）应切开，括约肌间隙深部打开，通畅引流，括约肌外管道的剔除，挂线或闭合（括约肌间隙外括约肌处）。

       一句话总结：LIFT手术强调括约肌管道的断开与结扎。TROPIS强调括约肌间隙的敞开与彻底引流。

       LIFT手上适应症更为严格，适用于经括约肌单纯肛瘘，不适用于肛门直肠脓肿；而TROPIS不仅适用于经括约肌单纯肛瘘，还可应用于复杂肛瘘，肛门直肠脓肿（因其敞开括约肌间隙，对感染源处理彻底）；

TROPIS手术大致步骤：

TROPIS有何变式？

     核心总结：TROPIS手术强调括约肌间隙到内口部分的内括约肌切开，未予缝合；而也有文献研究[5] 指出可吸收线缝合内口至括约肌间隙内侧部分内括约肌，术名：闭合闭合性经括约肌间瘘管切开术（CTiF）。认为这很好的保护了括约肌功能（内括约肌对于维持肛门静息压有重要作用）。结论显示：CTiF治疗高位经括约肌肛瘘安全有效，愈合率90.91%，平均愈合7.09±1.94周，且术后肛门功能良好。

     值得注意的是：Garg在这篇文献指出:传统的观点认为内口的封闭，对于促进胡肛瘘愈合很重要，比如肛瘘栓、直肠黏膜瓣推移手术等. 但是大部分复杂肛瘘在括约肌间隙层面有一部分瘘管成分，这个部分好似脓肿被局限在封闭空间（2层肌肉隔绝）。公认：感染、脓肿的存在二期愈合相对于一期愈合可以带来更好的结果。因此TROPIS手术是首次提出敞开引流括约肌间隙而不是闭合内口，以达到二期愈合。

    因此内口闭合也不是绝对禁忌，首先肛瘘应属于静止期，术中还应彻底搔刮处理处理内口。

临床注意事项:

学习TROPIS注意要点:

术前做MRI，寻找内口及管道；

定位括约肌间间隙，扩大敞开括约肌间隙，持续引流。

内口定位准确，从括约肌间内侧管道向内探查内口；

内口、括约肌间隙完全敞开，若缝合内口，肛瘘应该处于静止期应彻底处理内口，内括约肌缝合张力松紧适度，避免导致复发及狭窄，括约肌间隙仍然敞开；

外括约肌可以修补，也可以不修补，若不修补，置管或悬挂浮线（引流条或者丝线），约2周后拆除引流条、逐步拆丝线（建议2-3周内），分泌物减少后，配合中药膏促进愈合；

括约肌间旷置引流，早期填塞纱条，避免过早愈合，待括约肌间及内口愈合后，在考虑拔除外括约肌置管或挂线；

CTiF对于肛门直肠脓肿可能不太适合，脓肿急性期，内口至括约肌间隙内侧内括约肌不适合缝合。

手术图片分享及术后换药管理经验

换药经验：

    持续的括约肌外、括约肌间通畅引流至关重要，若括约肌间外侧已缝合，纱条必须填到括约肌间沟，底部不可塞过紧，直到腔闭合（原文献已提到）。若括约肌间外侧未缝合，外括约肌隧道会有引流条，纱条填塞可能要求不高，甚至可以不填塞，待分泌物减少拔除引流条时，在逐步填塞纱条，应注意，里松外紧。

   若有纰漏，请批评指正，本文为学习笔记，供专业人士参考学习。文中除原文献图片外，其他图片由本文作者制作及提供。