附子泻心汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：精神萎靡、心下痞、恶寒汗出者。

经典方证：心下痞，而复恶寒汗出者。

延申症状：

1.以上腹部不适为主诉的疾病，如消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胆囊炎、心肌梗死等。

2.以出血为表现的疾病，如上消化道出血、吐血、鼻衄、皮下出血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

3.以头痛、烦躁甚至精神异常为表现的疾病，如高血压、中风、神经症等。

4.以腹泻、头面部炎症为表现的疾病，如痤疮、口腔溃疡、多囊卵巢综合征等。

四：适用体质

1.寒体热病：体型胖壮，肤色黄黯，性格随和，但一脸疲惫，无精打采，舌胖大，苔白厚。腹部硕大而松软，无压痛。多患有出血、热痞、口疮、嘈杂、烦躁失眠等病证。

2.上热下寒：上有火，或烦躁失眠，或头痛耳鸣，或胃痛嘈杂，或吐血便血，或口唇、舌糜烂，或面部痤疮，或齿龈出血。下有寒，男子或阳痿早泄，女子或月经稀发闭经。或脐腹隐痛，或腹胀腹泻。

3.脉舌性质相反：或脉沉无力而舌红苔腻，或脉滑大而舌淡胖。

五：适用腹证

1.脐上压痛：下脘穴至脐的中点压痛（或由脐上约1cm处压痛），脐左约2cm有压痛点（对应降结肠区），或脐左下至腹股沟之间有明显压痛点（对应乙状结肠区）。

2.心下痞：自觉胃脘部堵塞感、胀闷不适。面赤、心烦、口渴、舌红苔黄、脉数。胃脘灼热、反酸、口干舌燥、大便干结或秘结。

3.恶寒汗出：阵发性恶寒（程度较表证恶寒为轻），汗出不止（阳虚不能固表）。精神萎靡、嗜卧、乏力、脉沉细。

六：药征分析

1.大黄

扩张肠胃血管：具有扩张肠胃血管从而吸引血液流向肠胃的作用。当肠胃血流增加时，水分也会更多地排向肠胃内，使肠胃内容物更容易随水分一起排出，即泻下作用。同时大黄也具有促进大肠蠕动的作用。

治烦热闭痛：烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等；热为自觉身热，或潮热，发热等；闭痛指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，属于里实证。腹痛而喜按者禁用。另外大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等，但必有烦热、腹痛、脉滑。

2.黄芩

除热解痞：《神农本草经》说黄芩“主诸热、黄疸、肠澼、泄利、逐水、下血闭、恶疮疽蚀、火疡”，黄芩可以除烦热，李时珍在20岁时曾经骨蒸发热，每日吐痰碗许，身上像火燎一样，寝室几废，他的父亲给他用“黄芩一两，顿服”，第二天就“身热尽，痰嗽皆愈”。黄芩还能除热痞，张仲景治疗心下痞，上腹部不适，经常是黄连黄芩同用，比如半夏泻心汤、甘草泻心汤、三黄泻心汤。

止血止利：宋代庞安时的《伤寒总病论》里有一个方叫一物黄芩汤，单味黄芩，用来治疗鼻衄、吐血、下血、妇人漏下血崩。另外，泻心汤里面有黄芩，能治疗出血，衄血，治疗便血的黄土汤里也有黄芩。黄芩还是一个非常好的止利药，现在的腹泻可以用，肠道的疾病也可以用。

3.黄连

治心烦心悸：心烦，主要是指精神障碍，如烦躁不安、焦虑、紧张、强迫症、注意力不能集中，头昏头痛，甚至出现神志错乱和昏迷等，同时患者有身体的燥热感、胸中苦满感、心脏动悸感等，即所谓的烦热、烦闷和烦悸。与心烦相伴的是“不得卧”，即睡眠障碍。或为入睡困难，或为多梦易醒，或为过早觉醒等。心中烦是黄连证的关键。

治心下痞下利：心下痞，指上腹部的不适感、似痛非痛、似胀非胀，按压上腹部可有轻度弥漫性压痛，但无肌紧张。常伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐，甚至便血吐血等。下利，即腹泻，或腹中痛，或里急后重，或肛门灼热，大便粘腻臭秽，或有便下粘液或血液。

4.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

七：临床加减

便溏、舌胖大者，加干姜，炙甘草。

心悸、烦躁不安、出冷汗者，加肉桂。

口腔溃疡反复发作者，加炙甘草。

腹泻或大便不成形者，加葛根。

八：三部六病

归类：里热+枢虚

组方：里热用大黄，枢虚(阳虚)用附子

九：注意事项

1.《伤寒论》煎服法是先以沸水渍泡大黄、黄连、黄芩三味药，约15分钟后，即可去滓取汁备用。附子另煎后，与三黄药液混合，分数次温服。这种方法可以避免大黄、黄连、黄芩对胃肠刺激过大的副作用，与附子配伍有增效的作用。

2.本方与泻心汤本方是泻心汤基础上加附子，两方均能泻火止血。本方有附子，故方证有精神萎靡、恶寒、自汗、脉弱、舌胖大等。

3.本方与四逆汤两方均有附子，均可以温阳。四逆汤有干姜、甘草，能够治疗阳气暴脱、冷汗淋漓、四肢厥冷；本方有大黄、黄连、黄芩，能治疗出血、热痞、口疮等热病。

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