读书笔记&专题病案学习（十）|《经典症状鉴别诊断学》之“身重”
身重是指肢体沉重，活动不利，难以转侧的症状。本证在《伤寒论》《金匮要略》还有“四肢沉重”“身热疼重”“但下垂”等不同名称，症有寒热虚实区别，本节拟合并一处讨论。
1.风寒外束身重
（1）主要因机：风为阳邪，善行而数变；寒为阴邪，易凝滞经脉，经脉之气受阻。
（2）鉴别诊断：其特点是脉缓，身不疼，但重，乍有轻时。
（3）条文举例：
①“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
（4）医案举隅：
①(叶熙春医案)林女,22岁,二月。
主诉:始有寒热,治后虽退,而咳嗽不已,由上而下全身漫肿。
诊查:头大如斗,双目合缝,气逆不耐平卧,小溲短少,食人腹笥作胀。按脉浮滑而数,舌苔白薄。
辨证:水气内停,风邪外袭,两者相搏,溢于皮肤成肿。
治法:经云:病始于上而盛于下者,先治其上,拟大青龙法。
处方:生麻黄一钱,白杏仁三钱(杵),生石膏五钱(杵,先煎),甘草八分,桂枝木八分,陈皮钱半,粉猪苓三钱,生姜皮五分,茯苓皮四钱,清炙桑白皮三钱,炒椒目钱半(包)。
二诊:气逆略平,汗出无多,咳嗽如故,肿势未消。按脉浮滑,舌苔白薄。水气逆肺,肺失肃降,气机不利,水湿难消。再拟疏风宣肺,行气利水。
处方:生麻黄一钱,白杏仁三钱(杵),桂枝木钱半,生石膏五钱(杵,先煎),冬瓜子皮各四钱,带皮苓三钱,清炙桑白皮三钱,炒椒目一钱(包),生姜皮八分,紫背浮萍二钱,陈皮钱半。
三诊:肺气得宣,汗出尿增,水肿十去五六,咳嗽大减,气逆渐平。脉浮,苔白。病势转机,再以原法出入。
处方:生麻黄五分,白杏仁三钱(杵),桂枝木一钱,茯苓三钱,炒晒白术钱半,炙陈皮钱半,炒枳壳钱半,泽泻二钱,大腹皮三钱,防己钱半,清炙桑白皮二钱。
四诊:水肿已退八九,气逆亦平,食后腹笥仍胀。脉弦而细,舌苔白薄。水为阴邪,水湿久停,中阳不展,脾失健运,再拟温中化气行水。
处方:桂枝木钱半,姜皮一钱,冬瓜子皮各四钱,清炙桑皮三钱,茯苓皮五钱,泽泻二钱，炒晒白术二钱,猪苓三钱,炒椒目一钱,平地木五钱,大腹皮三钱,红枣五只。
五诊、六诊:水肿已消,咳嗽气逆俱平。接服六君子汤加猪苓、泽泻、桂枝等健脾化湿,连续进药十余剂而告痊愈。(《中国现代名中医医案精华(一)》)
②(程杏轩医案)许妪冬月病伤寒,寒热头痛。医投疏表和解不应,渐致昏谵口渴。更进芩、连清之亦不应。便秘经旬,用大黄亦不下。
予初望其面赤烦躁,意属阳证,及切脉细涩,又疑阳证阴脉，思维未决。因问其汗,自病起至今未出,扪之肤熇而枯。予曰:是矣。且不立方,姑先与药剂,有验再商。幸彼农家,不谙药性,与药即服。次日往视,面红稍退,烦躁略平,肤腠微润，予曰:生矣。疏方付之,乃大青龙汤也。又服一剂,更见起色,转为调理而安。
渠族人佩之兄与予善,亦知医理。问曰:君治此病,殆有神助,不然如斯重候,何药之奇效之速也。予曰:仲圣云,太阳病不罢,面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表,其人躁烦,不知痛处,但坐以汗出不彻,更发汗则愈。何以知之?脉涩故也。子能参悟此篇,自知此病之治法矣。(《杏轩医案》初集)
2.热伤津气身重
（1）主要因机：外感热病，热邪充斥内外，熏灼阴液，气随阴伤，津气两伤。
（2）鉴别诊断：其特点是身重，寸关尺三部脉皆浮盛有力，自汗，多眠睡，甚则语言难出，鼻息必鼾。
（3）条文举例：
①“……风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”
②《温病条辨·上焦篇》“太阴风温……辛凉平剂银翘散主之……”
③“太阴风温，但咳身不甚热微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”
3.阳明实热身重
（1）主要因机：
①阳明实证：里热炽盛，腑气壅滞，影响经脉气血受阻。
②阳明热证：阳明热盛、津气两伤。
（2）鉴别诊断：
①阳明实证：身重，除里热炽盛外，重点在于有潮热、谵语、短气、腹满而喘、大便硬等。
②阳明热证：身重，纯属阳明里热独盛，有腹满身重，难以转则，口不仁，面垢，谵语，遗尿等症，而无燥屎阻结之象。
（3）条文举例：
①阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便巳硬也，大承气汤主之。
②三阳合病，腹满身里，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
（4）医案举隅：
①（福井枫亭医案)一人年四十余,病温疫下血后,身重难转侧,四肢不收,口眼开脱,语言不出,其状如塑人。脉滑,舌上生芒刺,似欲冷饮。
余以为下证具,即投以大承气汤服之。一帖,眼睛活动,语言少生,续服前方,痊愈。(《先哲医话》卷下)
②-1(许叔微医案)有市人李九妻患腹痛，身体重,不能转侧,小便遗失。或作中湿治。予曰:非是也,三阳合病证。仲景云(见阳明篇第十证):三阳合病,腹满身重,难转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿，不可汗,汗则谵语,下则额上汗出,手足逆冷。乃三投白虎汤而愈。(《伤寒九十论》)
②-2(马元仪医案) 一人伤寒六日,两脉微弱不起,面垢遗尿,自汗谵语,身重不能转侧。此三阳合病,汗、下两不可用。仲景云:腹满身重,口不仁而面垢,谵语遗尿,自汗者,白虎汤主之。
盖三阳合邪,至遗尿谵语,其中州扰乱,真气与津液并伤可知。故仲景复云:发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。以汗则偏于阳,而津液益伤;下则偏于阴,而真气复损。惟白虎一法,解热而不碍表里。但三阳病,其脉当浮大,而反微弱不起者,以邪热郁遏不得外达,非阳衰脉微之比,但清其壅热,而脉自起矣。
用大剂白虎,一服便得大睡,再剂神清脉起。与补虚清热而痊。(《续名医类案·伤寒》卷一)
②-3（李中梓医案)吴光禄患伤寒,头痛腹胀,身重不能转侧,口内不和,语言谵妄。
有云表里俱有邪,宜以大柴胡下之。李曰:此三阳合病也,误下之,决不可救。乃以白虎汤连进两服,诸症渐减。
更加花粉、麦冬，两剂而安。(《续名医类案·伤寒》卷一)
4.邪陷少阳身重
（1）主要因机：阳气内郁，不得畅达，内外气机壅滞。
（2）鉴别诊断：其特点是一身尽重，不可转侧，胸满烦惊，谵语，小便不利。
（3）条文举例：
①“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
（4）医案举隅：
①（张意田医案)一人,戊寅三月间,发热胸闷不食,大便不通,小便不利,身重汗少,心悸而惊。予疏散消食药,症不减,更加谵语叫喊。
诊其脉弦缓,乃时行外感,值少阳司天之令,少阳症虽少,其机显然。脉弦发热者,少阳本象也。胸闷不食者,逆于少阳之枢分也。少阳三焦内合心包,不解则烦而惊,甚则阳明胃气不和而谵语。少阳循身之侧,枢机不利,则身重而不能转侧。三焦失职,则小便不利。津液不下,则大便不通。
此症宜以伤寒例,八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
如法治之,服后果愈。(《续名医类案·温病》卷三)
5.里气亏虚身重
（1）主要因机：里气亏虚，津液不足。
（2）鉴别诊断：其特点是身体沉重，心悸，尺中脉微。
（3）条文举例：
①“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出而解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
（4）医案举隅
①(刘渡舟医案)兰某,女,31岁。1993年5月8日初诊。
产后一月,身痛,腰痛,两脚发软如踩棉花。汗出恶风,气短懒言而带下颇多。曾服用生化汤五剂,罔效。
视其舌体胖大,切其脉沉缓无力。
刘老辨为产后气血两虚,营卫不和之证，为疏《伤寒论》桂枝新加汤加味,以调和营卫,益气扶营。
桂枝10g,白芍16g,生姜12g,炙甘草6g,大枣12枚,党参20g,桑寄生30g,杜仲10g。
服药五剂,身痛止,汗出恶风已愈,体力有增,口干,微有腰部酸痛,乃于上方加玉竹12g,再服三剂而愈。(《刘渡舟临证验案精选》)
6.阴阳易病身重
（1）主要因机：精气不足。
（2）鉴别诊断：其特点是身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急。
（3）条文举例：
①“伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裈散主之。”
7.阳虚水泛身重
（1）主要因机：肾阳虚衰，水气泛滥。
（2）鉴别诊断：其特点是肢体沉重、疼痛，腹痛下利，小便不利。
（3）条文举例：
①“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
（4）医案举隅：
①(门纯德医案)杨某,男,50岁。
患者在煤矿井下工作二十余年,五年前曾患气管炎,遇劳则咳喘加重。近一年来,时感 腹部下坠疼痛,双腿沉重,浮肿。入院诊治,诊断为肺气肿、胃下垂,经治数月,诸症无减。患者情绪消沉,思想悲观,病情颇重。医院邀余会诊。
诊见:面色苍白,精神不佳,喘息咳唾,腰以下浮肿明显,饮食甚少,小便不利。
自述:每饭后则胃部重坠疼痛加重,甚者不能饮食。患者形体瘦弱,腹部胀大,畏寒肢冷,尺脉徼弱。
先以苓姜术甘汤二剂治之。服后喘息减轻,余症无变。遂处以真武汤,令服四剂。
三诊小便增加,腹胀减,精神好转。再与真武汤、八味地黄汤二方各五剂,令其交替服用。二月后，浮肿消失,痛感已除,饮食如常,随后出院。(《名方广用》
8.水湿在表身重
（1）主要因机：水湿为阴，其性重浊，水湿留滞。
（2）鉴别诊断：其特点是脉浮，身重，汗出恶风。
（3）条文举例：
①“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”
（4）医案举隅：
①(赵明锐医案)田某,男,50岁。
患两下肢疼痛半年之久,每逢天阴下雨,则加重,自觉肢体沉重麻木,小腿浮肿,甚则不能行走,小便短,舌淡,苔白腻,脉虚大而数。
曾多方医治,或给祛风剂,或给予活血剂,或给予补虚剂,皆无效验。后又改服西药强的松治疗数周,也未见显效。
经投以防己黄芪汤加茯苓、苡仁、桂枝,服四剂病减大半,浮肿减轻,小便增多,仅劳累时肢体轻微疼痛;又服四剂痊愈。(《经方发挥》)
9.黄汗湿胜身重
（1）主要因机：湿邪阻遏阳气。
（2）鉴别诊断：其特点是汗出色黄，身体发热，而两胫发冷，腰以上汗出，腰以下无汗、腰髋胀痛等。
（3）条文举例：
①“黄汗之病，两胫自冷，……若身重，汗出已辄轻者，久必瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”
（4）医案举隅：
10.伤暑挟湿身重
（1）主要因机：暑为六淫之一，每易兼寒挟湿。暑伤津耗气，湿性重着。
（2）鉴别诊断：其特点是多于夏秋季节发病，身重乏力，伴纳差便溏，汗出粘腻不畅。
（3）条文举例：
①“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细孔迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗则恶寒甚，加温针，则发热甚，数下之，则淋甚”。
②“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之”。
11.少阴阳衰可见身重
（1）医案举隅：
①(戴丽三医案)施某,女,17岁。
因发热持续不退,入某医院治疗,未愈。会诊时症见:高热,全身冷汗不止,声低息短,四肢逆冷,面赤如朱,身重难以转侧,二便如常。右脉沉细,左脉浮大无根,舌青滑,不思饮。
询问服药情况,始知曾用葛根芩连汤、银翘散、白虎汤等方,而发热日增。细审此症之发热,实乃元阳外越。面赤如朱,系阴寒过盛,虚阳上越之假热证,所谓“戴阳证”也。因误用寒凉,故 病势日益增剧。急宜交通阴阳,收纳元气,乃用《伤寒论》白通汤。
方药:附片60g,干姜12g,葱白3个。
复诊:上方服1剂,病如故。药已对证,但疗效不显,由于阴寒格拒过盛,药不能直达病所,应从阴引阳,本着“甚者从之”、“热因寒用”的治则,于原方加猪胆汁数滴,童便一杯。
服后热竟全退,冷汗亦止,面赤身热大为减轻,惟四肢尚冷。继以《伤寒论》干姜附子汤峻扶元阳,交通上下。
方药:附子60g,干姜15g。(《戴丽三医疗经验选》)
