——康平本伤寒论第388-394条学习心得（三）
编者按： 这是系列读书笔记的第三期。前两期我们梳理了六经辨证的实质和六经病的治疗要点。本期我们将学习霍乱病篇最后几条条文和差后劳复病篇，并分享三个多月来的学习总结。
一、霍乱病篇的几个关键条文
霍乱病篇条文不多，一共只有十条，其中顶格条文有六条。内容虽少，但对霍乱病的主要病理状态和治疗方剂论述得相当全面。
需要说明的是，这里的霍乱不是现代医学的霍乱，而是一种以剧烈呕吐、下利为主要症状的病症状态，病情凶猛、急剧发作，属于急症，临床中不敢延误，必须辨证准确。
第388条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
这条在康平本是顶格排版的条文。吐利、发热恶寒都是霍乱常见的症状。这里的吐利病势非常凶猛，呕吐和下利都很剧烈，患者随时可能脱水而发生危险。
汗出不是普通的虚汗，而是由于人体严重的里虚寒、机能沉衰，出现了脱汗。再加上吐泻凶猛，津液大量丧失，肢体失养，所以出现四肢拘急、手足厥冷。这条主要论述霍乱病人经过剧烈吐下以后，人体陷入阴证，并有严重的里虚寒证，要用四逆汤温里补虚，振奋机能。
第389-390条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，通脉四逆汤主之。吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
这两条在康平本中是一段文字，都是顶格排版。
既吐且利，是指突然的吐利很凶猛。小便复利不是好事，而是小便频数、控制不住——这是机能沉衰的表现，憋都憋不住。大汗出、下利清谷、内寒外热（即真寒假热）、脉微欲绝，这些都是机体机能沉衰、严重里虚寒的表现，比第388条的症状更重。
吐已下断，是指服了四逆汤以后不吐也不下利了，但病并没有好——汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝这些症状还在。这里的吐已下断只是吐利太过了，无物可吐、无物可下。这时用通脉四逆加猪胆汁汤。
猪胆汁偏寒性，可以强行促使机体触发亢奋。当人体机能极度虚弱、出现极危重症时，附子、干姜可能也无法让人体进入亢奋状态，这时加入猪胆汁，协助附子、干姜加强温阳救逆的作用，相当于急救。
第391条：吐利发汗，脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也。
这条也是顶格排版。本来以吐利为主要症状的疾病，经过发汗治疗后脉平了，说明病好了。能看出这应该是表证合并吐利，而不是霍乱的吐利。
小烦是因为呕吐下利又加发汗，损害了胃肠功能，影响了消化，出现人体的不适。这时进食一定要以清淡为主，更不能暴饮暴食。
二、霍乱病的两大基本类型
通过这几条条文，可以看出霍乱病根据病理主要分两大类。
第一类是里虚寒证，里面又有阳性和阴性之分。由轻到重的发展路径是：理中丸证→四逆汤证→通脉四逆汤证→通脉四逆加猪胆汁汤证。如果四逆汤证的基础上存在严重的津液亏虚，可以用四逆加人参汤。
第二类是水证，以五苓散证为代表。
这一篇的篇幅虽然不大，但针对霍乱病各种不同的病理状态都涵盖了，是一套完整的体系。
三、差后劳复病篇
第392条：伤寒阴阳易之为病……烧裈散主之。
这条在康平本是降两字格排版的条文。整个《伤寒论》和《金匮要略》中，只有这一条论述阴阳易。历代医家都没有明确的定论，临床应用价值也不大。李老师认为这篇题目原本很可能就是“差后劳复病”，“阴阳易”几个字可能是后人加的或衍文。我们就把它当成一种特殊的疾病现象，存参即可。
第393条：大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。
这条是顶格排版。大病差后劳复，是指患了严重的疾病好了以后，因劳累过度或饮食不洁又出现疾病——可能是旧病复发，也可能是新病。不管哪种，都要符合枳实栀子豉汤的病理才能用这个方证。
枳实栀子豉汤由三味药组成：枳实、栀子和香豉。它实际是栀子豉汤把豆豉加量，又增加了一味枳实。加量的香豉可以增强补虚和祛虚热的作用，所以枳实栀子豉汤的烦热比栀子豉汤更重。枳实的作用是行气和消胀。临床上有烦热、心中懊憹、心下痞满胀痛等症状。
条文后面还有一句：“若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。”这应该是注解内容，是作者的临床经验——如果枳实栀子豉汤证的患者伴有大便不通，可以用枳实栀子豉汤加大黄。
第394条：伤寒差已后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
这条在康平本是顶格排版，且分为两个自然段。“小柴胡汤主之”之前是第一段，之后是第二段。
关于小柴胡汤，我们在太阳病篇已经学过很多了。它是阳性的半热、里虚引起的方证，主要临床表现是柴胡八证：寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、脉弦。
临床应用时，不能一看到发热就想当然地用柴胡汤。表证、里证、阴证都可以出现发热，出现什么方证的病机，就用什么方来治疗，要综合辨证。
“脉浮者，以汗解之”——脉浮说明有表证，应该有应用桂枝汤类方证的机会。“脉沉实者，以下解之”——脉沉实说明有里实，可以适当攻下，要根据辨证选择合适的方剂，比如大柴胡汤等。
四、三个多月的学习总结
回顾这三个多月的学习，我想分享几点最深的体会。
第一，六经辨证的实质是六种证候规律，与脏腑经络无关。
这是整个学习过程中最大的认识转变。以前我常常纠结于某个症状对应哪条经、哪个脏腑，现在明白了，只需要看症状反应表现在哪个病位、病性是阴是阳。这一突破让临床思路豁然开朗。
第二，十二字全面辨证体系非常实用。
表、里、半、水、血、气加阴阳寒热虚实，几乎涵盖了所有病理因素。遇到复杂的病情，用这十二个字去梳理，条理就清晰了。不必再为“归不进六经”的病症发愁。
第三，治疗优先等级是临床安全的关键。
阴证优先于阳证，里虚寒优先于表证，救里优先于解表——这个优先等级在危急重症时尤其重要。知道先处理什么、后处理什么，心里就有底了。
第四，康平本给我们带来了真实的信息。
顶格、退一格、退两格的区别，让我们能够辨别哪些是原文、哪些是后人的注解。单纯读顶格条文时那种酣畅淋漓的感觉，才是经方的本来面目。
第五，经方医学是一条不断发展的道路。
从伊尹到张仲景，到胡希恕先生，再到李老师，每一代人都在继承中发展。我们这一代人的责任，是把经方医学继续传承下去，弘扬经方，造福人民。
（全文完）
