王硝麟之王氏学习《经方讲习录二》学习笔记系列{上四部}
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77 肺痈病
患者支气管扩张，发作的时候大量咯血，甚至痰里都带血咳嗽，这样的患者在我们经方里用金匮病病脉证治的方法，很轻松地就能诊断为肺痈病。那肺痈病的患者当然就要用肺痈大合方。
处方：肺痈大合方。葶苈子 30g,大 枣 9g,桔 梗 6g,生甘草 6g,浙 贝母 12g, 川贝母 3g, 芦根 30g, 薏苡仁 30g, 冬瓜子 30g, 桃仁 9g, 党参 45g。
这里葶苈子、桃仁、冬瓜子，如果能捣就捣一下，或者如果有小型粉碎机的话可以粉碎一下，这样更有利于把里面的有效成分给煮出来。肺痈大合方里面既用了川贝母，又用了浙贝母，是因为我们不知道当时《千金》苇茎汤里面用的是哪一个贝母。为了保险起见，就用了两个贝母，一个是川贝母 3g,一个是浙贝母 12g, 川贝母的量要小，是因为川贝母非常贵，如果川贝母用 12g, 那这个中药方子的费用就太高了。此外，这个患者动不动就咯血，动不动就要住院，他的身体已经非常虚弱 了，所以又在处方里加了党参 45g, 用来补身体。
痈大合方也可以用于结肠炎的治疗，因为肺与大肠相表里。肺痈大合方里面包括了葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、《千金》苇茎汤、桔梗白散。我们去掉了一味巴豆霜，因为巴豆霜这个药我目前还驾驭不了，用不了。肺痈之化脓性皮肤病，肺主皮毛，因此，皮肤病里化脓性的病变也是要用肺痈大合方治疗的。化脓性的皮肤病包括了现代医学里面的毛囊炎、疖肿、脓疱疮、痈等这些西医外科疾病。
78 鼻窦炎
是常见病，全国各地有很多。流黄稠鼻涕的鼻窦炎，我们就按照肺痈来治疗，因为肺开窍于鼻，鼻子流脓就相当于肺痈，因此用了肺痈大合方。诊断肺痈病的标准：痰中带血；痰中带脓；痰中既有血又有脓。
符合三条标准中的任意一条，就可以诊断为肺痈病，然后用肺痈大合方进行治疗。
肺癌患者咳血，用肺痈大合方来治疗，这是按照《金匮要略》记载的经方来治疗的。
我们在前面的处方看到了肺痈大合方加党参，用于身体虚弱的患者。
别争论那么多，就用西洋参，因为用了西洋参不上火。实践也证明效果很好，我们当医生的就是追求疗效，疗效就是我们得分的标准。这个患者是广州人，所以用了西洋参。
加炙水蛭，是因患者痰中有血丝，说明了体内是有瘀血的。
讲过多次，止血的最好方法是活血化瘀，特别是对癌症患者来讲，光想止血是永远也止不住的，或者说暂时止住了，等一段时间又出现了，而且症状会更加明显、更加严重，出血更加厉害。
葶苈大枣泻肺汤治疗患者的情况，流清鼻涕、吐黄痰或者吐血。鼻子里有臭味儿，也是肺痈。刚才讲桔梗汤的时候，我专门提出来腥臭。有腥味儿的是肺痈病，鼻子里面有臭味儿的也是肺痈病，鼻子里面有腥臭味儿的还是肺痈病。
79 肺痈大合方应用总结：
肺痈大合方可以用来治疗肺纤维化、间质性肺炎、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病。
肺纤维化的患者呼吸困难，脉无力的要选升陷汤，咳吐脓血痰的选肺痈大合方，把升陷汤和肺痈大合方合起来以后效果非常明显。
此外肺痈大合方还可以治疗一部分放射性的肺炎和渗出性的胸膜炎，大家一看就知道都是肺部的一些疾病。
关于肺痈大合方，现在总结如下。
(1)治疗肺部和气管方面的病变。特征就是痰里带血，痰里带脓，痰里既带血又带脓，还有痰臭的、痰腥气的，这些都可以用肺痈大合方治疗。比如支气管扩张、肺癌、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、放射性肺炎等，这些都是肺部和气管方面的直接病变。
(2)根据《黄帝内经》的理论，肺与大肠相表里，应用于慢性化脓性结肠炎的治疗。
(3)根据“肺开窍于鼻”,应用于化脓性鼻窦炎的治疗。
(4)根据“肺主皮毛”,应用于化脓性皮肤病的治疗。
(5)根据“肺主治节”,应用于化脓性关节炎的治疗。
肺痈大合方脉无力或有力都可以用，脉无力看情况加入党参、红参或西洋参，脉有力则不加。
答：有的肺结节就是肺痈病，当然可以用肺痈大合方，其他的情况就需要再琢磨了。
问：两目暗黑是：瘀血。
问：下眼睑黑属于瘀血?。桂枝剂有时加白芍，有时不加，白芍去或留：只要胸闷，就去白芍。
问：用仙鹤草治结肠炎用不用辨寒热。
问：是不是肺痈大合方对各种脓性疾病都可以治疗，比如肝脓肿、肛周脓肿、腹腔脓肿等?答 ：不能这样认为，肠痈有两个处方，大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散。
另外，脓肿的疾病，还需要考虑到排脓汤、排脓散。要验证，实践说了算，要坚持这个原则。
问：硝石矾石散里的药是火硝(硝石)、绿矾。皂英丸可以用牙皂代替，就是猪牙皂一般用。
问：火硝用芒硝可以吗?火硝加了一个火字，是热的硝。芒硝，是寒的硝，这两个是一寒一热的区别，区别非常大，绝对不可以互相代替。
答：甲状腺癌有的患者需要考虑到少阳病，或者厥阴病，但并不是说只用厥阴病的处方和少阳病的处方就可以治好甲状腺癌，达不到那个程度。癌症的治疗有独特的地方，有很多种处理技巧，我治疗癌症有20多年了，这方面的经验非常丰富。
问：肺痈大合方中的川贝母是是一同煎服。只要见到膝关节的化脓，脉有力就可以用肺痈大合方，脉无力的话加补药。
问：绿矾好买到吗?白矾或枯矾可以代替吗?
答：中药尽量不要代替。关于有病需要用什么补药的问题，气虚的用黄芪，阳虚的用附子，血虚的用当归，阴虚的用生地黄或者熟地黄，其他的人参、西洋参、党参之类的，看情况加。都得通过具体诊断再决定用什么药，而不是我给你规定一个药，我只是举了个例子，最起码分四大类。
问：脚气(癣)肿胀，流水感染算肺痈大合方的方证。
不吐痰，不吐涎沫，排除了肺痿病；不吐脓，不吐黄痰，不吐血，排除了肺痈病；没有咽炎，排除了“妇人杂病篇”里面的半夏厚朴汤；没有胸痛，也没有背痛，排除了胸痹病；咳嗽的时候，没有牵扯其他部位的疼痛，排除了悬饮病。患者咳嗽的时候无法平躺，确诊为“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”篇中的咳嗽上气病。
肺胀需要满足咳而上气，再加上喘和烦躁。通过肺胀的概念，证明了上气这个症状不是咳嗽，上气也不是喘，上气就是患者咳嗽时无法平躺，所以叫咳而上气。
80 咳嗽上气病
金匮病的咳嗽上气病有六个经方类型：
①射干麻黄汤。
②皂荚丸合厚朴麻黄汤。
③皂荚丸合泽漆汤。
④麦门冬汤。
⑤越婢加术汤。
⑥小青龙加石膏汤。
分析：患者不吐痰这个症状，马上就可以排除掉皂荚丸合厚朴麻黄汤、皂荚丸合泽漆汤，因为皂荚丸的这两个类型，都要求吐黏痰，而且吐个不停，黏痰非常多，所以就把这两个类型排除了。患者嗓子一痒就咳嗽，但平时她的咽喉没有难受的感觉。根据这个症状，可以直接排除麦门冬汤。患者的眼睛不难受，眼珠也没有突出的现象，根据这个症状排除了越婢加半夏汤。因为越婢加半夏汤有一个特殊的症状目如脱状，指患者咳嗽上气的时候，眼睛憋胀感、突出。患者现在没有喘，也没有烦躁，根据这个症状可以排除小青龙加石膏汤。那只剩下射干麻黄汤了。
咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄汤必须符合上面两个条件，咳而上气、喉中水鸡声。必须先确诊患者是咳而上气病，然后嗓子里又有水鸡声，才能够用射干麻黄汤。
符合综合征，中医经方的汤证很多都是综合征，像射干麻黄汤就是两个证加起来才能用；喉中水鸡声，是嗓子里面“呼噜呼噜”响，痰鸣音，或者像“叽咕叽咕”,哮鸣音。
81 射干麻黄汤证
为了鉴别患者到底是不是射干麻黄汤证，可以利用辅助手段，用听诊器在患者的颈部气
管处听一听，在肺部去听一听。有的患者有明显的哮鸣音，像上面这个患者就是，她有咳而上气的症状，同时又用听诊器听到了哮鸣音，因此这个患者就确诊了，是射干麻黄汤证。
射干麻黄汤，麦门冬汤不对脉象作要求；厚朴麻黄汤必须脉浮；泽漆汤必须脉沉；越婢加半夏汤必须脉浮大；小青龙加石膏汤必须脉浮。
患者脉有力，是三阳病；患者不怕风，不怕冷，头不痛，颈部不难受，汗出正常，排除
了太阳病；患者口苦，口干，怕热，不怕冷，大便有点儿干，这说明患者是少阳阳明合病，选用大柴胡汤。病脉证治的方法来选择大柴胡汤最简单。
案例里的女患者，肚脐的左边有压痛，用桂枝茯苓丸。通过上面的分析，最终处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸合射干麻黄汤。
疗效：患者吃了 10 天之后，咳嗽减轻了约 2/3,又吃了 10 来天，咳嗽继续减轻，继续吃了 1 个月，咳嗽消失。
82 腹诊阳性瘀血剂的鉴别应用：
心下压痛，小陷胸汤；
心下满痛宜大柴胡汤；
胸胁苦满，柴胡剂；
脐上压痛，膈下逐瘀汤；
脐左压痛，桂枝茯苓丸；
脐右压痛，当归芍药散；
脐中压痛，当归芍药散；
脐下压痛，下瘀血汤；
左少腹压痛，桃核承气汤；
右少腹压痛，脉有力，大黄牡丹汤；
右少腹压痛，脉无力，薏苡附子败酱散；
耻骨上压痛，脉有力，抵当汤；
耻骨上压痛，脉无力，大黄魔虫丸。
肚脐左侧有压痛，肚脐右侧也有压痛，碰到这样的情况就合方，用桂枝茯苓丸合当归芍药散。
这个患者还有一个症状，口渴，但是不想饮水，这是瘀血。在《金匮要略》“第十六篇”
瘀血病里面有这样一句话：口燥，但欲漱水，不欲咽……为有瘀血。
问：上气可以解释为不可以平躺? 咳而上气，是指咳的时候必须要坐起来，躺下咳嗽厉害就是咳嗽上气病。
问：现在有些支原体感染的小孩，半夜突然一阵剧烈干咳，咳到吐了才罢休，咳到吐了才罢休，明显是食积，用保和丸或者保和颗粒，或者调胃承气汤。
答：
①咳而上气指的是咳嗽加上气的症状。
②咳逆上气，这里的逆指的是气逆和食物的逆，就是消化道的逆，比如咳嗽时会伴有呕吐。
③大逆上气，那就是气逆程度非常厉害，这里的逆除了指咳嗽之外，还包括喘、恶心和呕吐。
问：心中温温液液是什么意思?
答：心中温温液液是指心脏说不出来的难受。即心中烦恼，恶心剧甚的感觉。
问：皂英丸可以在中药里加猪牙皂 3g 或者皂荚子 5g 来代替。
问：
越婢加半夏汤里眼部不适的症状，包括眼睛流泪、发酸、眼睛痒等症状实际上肯定包括眼部的过敏症状，还有炎症情况。
问：如果患者咳嗽时没有出现其他胸背、胁肋的疼痛，但会感觉胸骨后痒，痒也就是想咳，这种胸后骨痒和喉中痒一样。左下腹有压痛，大便正常或不成型能用桃核承气汤。
问：有些患者右下腹、左下腹、肚脐左侧都有压痛，要三个方合方多处压痛，可以把经方里的瘀血剂全部合用。
答：临床确实有左少腹压痛、脉无力的情况，这个时候用桃核承气汤加补药。
问：剑突下压痛是小陷胸汤，那剑突下再往下一段，胃的位置有压痛也是小陷胸汤吗?还有心下压痛，舌苔不黄腻，白腻的，能用小陷胸汤。
问：肚脐上压痛，在神阙穴上面的一个点有压痛，膈下逐瘀汤。
问：如果患者胃不好，有痞证，但同时肚脐左下腹有压痛，应该先治痞，然后治瘀血。也可以同时用。
问：一个患者，胃的位置有压痛，但脉无力，这种是小陷胸汤加补药。
问：脐中压痛用当归芍药散。
问：合方时，两方或多方里相同药的量是相加，取单一方的最大量。
问：桂枝茯苓丸是丸剂还是改为汤问：抵当汤的用量制水蛭、大黄各3g, 土鳖虫 6g, 桃仁 9g。
问：大黄魔虫丸也治瘀血，临床应用方便，请问应用的指征：虚劳病，花脉，有瘀血，用大黄鹰虫丸。
问：阳明病里有个绕脐痛，这个和腹诊的脐周围痛，
答：绕脐痛，是患者自己的感觉。
我们腹诊的压痛，是医生检查的结果，有很多患者，没做过腹诊，都不知道原来肚子按下去会这么痛。肚子里有瘀血，是任何检查都检查不出来的，只有通过腹诊才能确定。
83 葶苈子
在经方里一共有六个处方用到了葶苈子，这六个处方分别是葶苈大枣泻肺汤、大陷胸丸、己椒苈黄丸、牡蛎泽泻散、鳖甲煎丸，还有《金匮要略》最后的小儿疳虫蚀齿方。经过
综合分析，葶苈子治疗的疾病特征是水脓互结，就是既有水又有脓，混合在一起引起的病症。这就说明了葶苈子的作用非常特殊，具有不可替代的作用，特别是咳嗽咳喘平卧加重的患者，最容易出现葶苈子的这些症状。
判断要点：患者流清鼻涕的同时又吐黄脓痰，咳嗽喘不能平躺，平躺后病情加重，见到这样的情况就可以用葶苈子了。这个标准是非常精确的，应用时要有依据，要有证据，要病脉证治，不能凭自己的想象来用。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”医圣的用法就是先煮大枣，去掉1/3的水以后，然后把枣皮枣核去掉，这个时 候加入炒好的葶苈子，再煮，再去掉一半的水量，就可以喝了，一次性喝掉。
请大家注意，一定要用炒葶苈子，不要用生葶苈子，用量是 15～30g。
葶苈子治疗的是水脓混合体。很少有人注意到葶苈大枣泻肺汤的患者是流清鼻涕的同时吐黄稠脓痰。
84 己椒苈黄丸
解决的是腹满，肠鸣，口干舌燥三联征。肠鸣靠听诊，也有的患者会告诉医生，肚子里咕噜咕噜地响。
口干舌燥是患者的自觉症状，必须通过问诊或者患者主动告知。
