曾奇峰老师的精分学习笔记—第47讲:心理动力学取向的治疗设置(4)

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我一直都在说心理治疗四个字，而没有说心理咨询，那它们之间有什么样的相同和不同的地方呢？心理咨询实际上是比较浅的心理学上面的帮助，这个可能包括一些心理学教育、常识，给来访者提一点小小的建议等等这样一些东西，所以它是不涉及到人格改变的一个心理学的支持的过程，但是如果我们说心理治疗的话，它一定要涉及到人格的深层的改变，经常也有人问这样一个问题说我获得了国家劳动部颁发的心理咨询师二级证，我可不可以做心理治疗，答案是可以，只要你获得了国家允许的二级资格证，你就可以对来访者又做心理治疗，又做心理咨询，你获得这个证之后，或者说你如果没有医学背景的话，唯一不能够对病人做的就是给病人开药。但是心理治疗师谈话治疗，不是药物治疗，所以你获得了这个证之后，从法律和专业这个角度都表示你可以从事这样的工作。如果有人说你获得了国家劳动部颁发的心理咨询师二级资格证不能够做心理治疗，不是你违法，而是这个人违法，因为这是国家允许的，我们刚才已经说了。不过这个话我可能也要从另外一个角度来说一说仅仅是获得劳动部的心理咨询师二级证，从资格上来说你是可以的，但是你要真正的给来访者更多的帮助，这个资格证的培训本身是不够的，你还需要继续学习，也许心理治疗这个专业是最需要终身学习的领域。

第7条，这也是有很多的治疗师和来访者问的一个问题，我们先说病人对治疗师的选择，从一般的情况来说，你需要看看他的学历，看看他的相关的资质证书，一个有经验的治疗师或者一个私人开业的治疗师，他可能会把他资历的复印件贴在墙上面，这样很多病人去他那里的时候，第一眼就可以看到他是被国家允许开业的和进行心理治疗的人员。……

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第8条，就是对治疗资料的保密。我觉得这是一个心理治疗师应该遵守的最基本的道德准则，但是在保密方面又有两个不同的层面。第一个层面是要绝对保密的内容，这包括病人的姓名、工作单位、家庭住址和一切可以让别人能够精确定位的找到或者识别这个病人的所有的资料，都必须绝对的保密；第二条就是相对保密的内容，这包括病人的症状，发病时间，他有一些什么样的个人经历等等，因为这些东西不具有独一无二的特殊性。我们相信，比如说有个病人他说他得了50亿人中间唯一他一个人才能得的病，这个本身就是一种症状，所以在病人的病情这方面内容我们是相对保密，相对保密的意思就是我们在某些专业的场合可以匿名的呈现这个病人的症状以及相应的治疗经过。比如说在我们现在拍摄录像中间，因为几乎只有专业人员才会购买我们这样专业的产品，我不是对着新闻联播的摄像机让全国人民都知道某一个人有这样的问题，所以这是在一个专业的有限的范围里面谈到某些案例，所以我们现在做的事情也符合我们说的第二条，就是相对保密的原则。如果一个来访者过分的注意治疗师要对他的那些材料进行保密的话，这可能是他暴露癖的反向形成，具体来说就是他过度的渴望他那些东西被天下人都知道，通过反向形成这个防御机制，就变成了他过度的害怕天下人都知道他的那些事情。

……另一方面又反复的问我会不会把这些事情说出去或者是写成文章在一些科普或者是专业的杂志上发表，我感觉到在这方面来自他的非常大的压力，以至于我们经常需要终止我们对他的问题的讨论，而把注意力转移到我会不会对他的那些材料进行保密这个上面。在某一次治疗过程中间，他又一次的表现出对他的那些信息可能被散步的焦虑的时候，我问了他一个问题，我说：我们一起来幻想一下，假如我出10万块钱把你的那些内容登载在我们本地发行量最大的报纸的头版头条，让全市的人民都知道你的那些事儿，你觉得怎么样？他当时想了一下说： 我也觉得没怎么样，因为我的那些破事我自己都烦的要命，别人有那么多好的新闻要去看，为什么他们会对我的那些东西感兴趣呢？然后我又问他，我说：那你估计又多少人会把我花了这么多钱登载的你的那些事情看完？他说我估计没几个人。我又问你估计你的那些事情变成全市或者全国人民茶余饭后谈论的资料的时间可能会维持多久？他说一两天吧。然后我说你现在有什么感觉呢，他告诉我真的这样想了之后，实际上发现保不保密都没什么。当然了，从我们治疗师的角度来说，保密是非常重要的，我们一定会对我们的来访者坚持我刚才说的绝对的保密和相对的保密这两个原则，刚才我对这个来访者所使用的方法就是典型的把来访者内心里面非常渴望他的那些资料被广泛散步的潜意识的愿望变成了意识，所以缓解了他内心的焦虑。

下一个动力学取向的心理治疗的设置是治疗之外的接触，从原则上来说，我们不允许治疗师跟来访者，当然也包括来访者跟治疗师这是同一回事他们之间有治疗之外的接触，……心理治疗是一个深度探索来访者的内心世界的一个过程，如果治疗师跟病人发展私人的关系，就可能干扰这种深度的探索，如果我们换一个角度来理解，就是你在治疗室里面摆出的是一个分析师的姿态，然后病人对你有很多的信任。在治疗之外，你以一个普通人的身份跟这个人打交道就可能让他看出来你除了专业之外的那些东西，这个可能被来访者利用来削弱治疗中间你对他的分析或者是探索，……

在动力学治疗中间绝对禁止的事情之一就是我们不可以在治疗之外跟病人有亲密关系，比如说性关系或者说一起合资一个公司这样的关系，因为有可能治疗师把自己在治疗中间的那种探索偷窥的愿望在治疗之外见诸行动，来访者也可能会把在治疗中间对治疗师的理想化投射转移到他们在治疗之外的关系中间，从而形成对治疗师的膜拜和顺从，显然如果治疗师和别人在生活中间也是这样一种关系的话，这种关系实际上是一种剥削和被剥削、欺诈和被欺诈的关系，这是严重的违背心理治疗的伦理道德，而且刚才我说的这套原则不仅仅适用于动力学取向的心理治疗，我觉得这个原则适合所有的心理治疗学派。……

下面我们说一下转诊，转诊的标准就是在治疗师和病人任何一方觉得这个治疗关系不能够再继续维持下去的时候，都需要讨论转诊的事情，我说的讨论转诊的意思就是不可以觉得不合适，两个人马上翻脸下次就不来了，而需要两三次时间的讨论我们为什么需要转诊，然后共同作出一个决定。决定转诊之后治疗师有责任给这个病人推荐下一位治疗师，但是这个病人是不是真的去由病人自己决定。还有一点就是比如我跟这个病人的治疗关系结束，转诊给下一位治疗师，我只需要给下一位治疗师打打招呼说我有一个来访者要转到你那里去，简单的说一下情况就可以了，没有必要把你对这个病人的诊断、动力学假设以及你使用过什么样的治疗方法，你对这样的病人有什么样的印象等等这些过于详细的东西告诉下一位治疗师。因为你跟他的关系破裂了就表示你对他有一些判断有可能是错误的，如果你过多的告诉下一位治疗师你的判断的话，有可能会对下一位治疗师和这个病人的关系造成负面的影响。还需要说一点的是我个人觉得也许很多同行都会觉得如果我治疗某一个病人治不下去了，我没有能力帮助他，帮他转诊是一件很有面子的事情，因为转诊意味着你知道自己的局限性。……

需要转诊的原因，笼统的说是两个人之间关系出了问题，但是如果我们把他们分开说的话可以是来自来访者的，也可以是来自治疗师的。比如说我有一位来访者，他见我的第一面就把我高度的理想化，真的是把我理想化到了神的程度，而且在他把我想的完美无缺的这种情况下，他的那个问题也很快就好转了，但是我知道这个里面是隐含危险的。在我们的关系进行到十几次之后，他对我的理想化破灭，也就是说他觉得曾医生真的没有我以前想象的那么好的时候，他的那些问题又重新出现，然后我们花了很多的时间来讨论这个事情，但是他那些症状还是没有办法改变，他对我的感觉就是两个极端，有时候会觉得我还是像他以前想象的那么完美，另一方面他又会觉得我因为有些错误而辜负了他对我的期望，所以变得对我非常的愤怒，基本上都是在这两级中间摇摆，这种状况弄的我们很难受，所以在我们继续坚持了很多次之后，我们双方都一致决定说这样情况不能够再继续下去了，需要转给下一位治疗师来继续做我没有办法完成的任务，这是来自来访者这边的原因。因为我的某些特质让他把我非常理想化，理想化破灭之后又攻击，他没有办法把我看成一个既有缺点又有优点，既好又坏，同时看成这样一个人，而只能够看到我某一个部分。当然从防御角度来说这是典型的分裂的防御机制。但是我会觉得如果他遇到另外一个治疗师的话，他至少是分裂的程度不会像在我这儿这么高，事实也证明他在另外一个治疗师那里，两个人治疗关系维护的比跟我的关系要好一些；还有来自我自己这边的原因，一个强迫性人格障碍的女病人在我这儿做治疗，我就觉得在跟她在一起工作的时候我的反移情的感觉就是极度无力，这个可能跟我自己没有解决的冲突有跟大的关系，也是在做了很多次的治疗之后，我自己提出来一定要转诊，因为我觉得这个治疗再持续下去真的没有意义，因为在跟他的关系中我处在束手无策的状态中间。如果没有我这样特质的一个治疗师跟她工作的话，可能这个治疗师会感觉更有力一些，而且也更能够帮助这个病人。

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