经方躬行录学习笔记48（原文版权归闫云科先生）
黄连汤
【原文】
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)
【组成】
黄连10g干姜10g桂枝10g人参6g半夏15g炙草10g大枣12枚
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚频频服之。
【主治】
腹痛呕吐，属上热下寒者。
【加减】
1．腹痛甚者，加白芍。
2．呕吐甚者，加生姜、吴萸。
3．下利者，加茯苓、苍术。
【禁忌】
1．腹痛呕吐、无口苦等上热证者，忌之。
2．喜冷思饮，脉滑数者，忌之。
3．腹部拒压者，忌之。
【类方】
1．小柴胡去黄芩加芍药汤：同可治腹痛呕吐。不同者，小柴胡去黄芩加芍药汤证，为肝木乘土而起，必有寒热往来，胸胁苦满，脉弦之状。黄连汤证之腹痛呕吐，则为脾胃虚弱，寒热不调所致。
2．理中汤：同可治腹痛呕吐。不同者，理中汤证为中虚寒盛，并无上热之状。
3．半夏泻心汤：与黄连汤相比，仅黄芩桂枝之异，皆为中虚而寒热不调。黄连汤证上热较轻、下寒较重，以呕吐、腹痛为主；半夏泻心汤证上热较重、下寒较轻，以心下痞满为主。
【运用】
1．呕吐。但身微热，水入则吐，舌尖红燥，苔腻。(《治验回忆录》)
2．胃肠型流感、消化不良性胃炎、急性胃肠炎、胃酸过多症。(《古方临床之运用》)
3.治霍乱疝瘦，攻心腹痛，发热上逆，心悸而欲呕吐，及妇人血气痛，呕而心烦，发热头痛者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4．舌上如苔四字，可为一证。此证舌根苔厚，少带黄色，舌上有滑润之苔。假令无腹痛而有杂证干呕，诸药无效者，绝有效。若有腹痛，则更效也。(《皇汉医学·方函口诀》)
5．慢性非特异性溃疡性结肠炎。症见腹中冷痛，下利日数行，口苦、口渴欲吐，舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。(《刘渡舟验案精选》)
【浅议】
此调理寒热、补虚健脾，治腹痛呕吐之方也。临床使用以腹痛，呕吐，得冷益甚，胸中烦热，口苦，苔黄为目标。
胃有热，肠有寒为本证病机，寒热不和，气滞脉则腹中疼痛，胃气上逆则恶心、欲呕吐。临床观察，多素有寒疾，或病前过食生冷，复有邪热传里，形成上热下寒，寒热相格之局。审辨之处，腹痛喜温、得冷加剧，腹诊压痛不显，指下悸痛，气上冲逆，手足不温，大便溏薄，小便清白，口苦、口臭，舌尖红，苔白厚腻或薄黄，中有珠点，或有单纯用热药、寒药不效病史者。
本证与半夏泻心汤证，均为中虚而寒热不调。从处方组成来看，仅黄芩与桂枝之别。可见半夏泻心汤用于热多寒少者为宜，临床表现有吐利而无腹痛，即使有之，亦甚轻微，主要以心下痞满为主；本证之腹痛吐利，属寒多热少。或兼发热恶寒，或兼气上冲胸。寒甚者，更加吴萸、附子。临床观察，服本方收效甚速，停药后常有反复，此乃寒热暂调，中虚未复也，故补中健脾善后之治甚为重要。须坚持用药，并调其饮食，适其寒温，务求中土健旺，升降有序，则寒热诸症方可消于无形。
【病案】
1.头痛
张某，男，72岁，胃痛、胃胀十余年，常求诊于余，或以大柴胡汤，或以半夏泻心汤，多可获效。近复头痛，痛剧时头面烘热，心烦懊。作 CT 检查，未发现异常，遂来门诊。述称偏右头痛，呈胀痛，食多、饮多其痛尤甚，饥饿则舒适。日日服去痛片以求缓减。胃纳可，口干苦，大便一二日一行，嗳逆泛酸，肠鸣腹胀。腹中气上冲逆，每欲以手按之。饭菜稍冷即腹痛。望其舌，质淡红，苔根厚腻。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹皮薄弱，腹肌挛急，心下、当脐悸动。
《素问·通评虚实论》云："头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。"患者脾胃久虚，升降失调，故尔头痛。头痛与呕吐同，皆胃气上逆也。饮食稍多疼痛加剧、饥饿则舒适，喜手按压，足证中虚乏运、浊气上逆。故健脾胃，调寒热，理升降为本案之治法。半夏泻心汤一方数能，似可当之，然脉症显示寒多热少，且腹中上逆，如是，显然不及黄连汤更妥。拟：
黄连10g桂枝15g党参15g炙甘草10g.半夏15g干姜10g红枣10枚三剂
二诊：头痛大减，脘胀，嗳逆，泛酸皆轻，腹中仍冲逆。守方五剂。
三诊：头痛未发作，诸症次第减轻或消失。欲得长治久安，需健脾胃、复中气一至两月，以其脾胃久虚，非短期可愈也。上方加白术15g黄芪30g，每二日一剂。
按：饮食稍多便疼痛加剧，饥饿则症减，应辨为实证而非虚证之候，何不攻下反予补益？曰：需攻者腹诊拒压而非喜压，脉应沉滑有力而非细弱不足。本案病者年迈久病，中气虚损，运化乏力，是以饮食稍多便难以运化，浊气益盛而疼痛有加。若作实证泻之，其必含冤。
2．呕吐
张某，女，54岁，后郝村人。呕吐三月矣，每餐必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，或疑胃有肿物，作钡餐造影，未见器质性病灶。化验肝功能：TTT10u, TFT +,GPT70u，诊断为慢性肝炎，转中医科治疗。
患者虽病三月之久，但精神尚可。纳后消化迟钝，嗳气泛酸，吸入冷空气，呕吐便顷刻发作。大便稀溏，日行二三。口干、口苦，舌淡红、苔薄黄，脉沉细弱。腹诊：心下痞，腹软无压痛。
观其脉症，此乃脾胃虚弱，上热下寒证也。已结成痞，非辛苦同行，何以破寒热错杂之阵？以其上热轻、下寒重，拟黄连汤治之：
黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂
二诊：呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术15g、茯苓10g三剂。
3.脘痛
孙某，男，55岁，南高村人。脘腹疼痛，已历年余。痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效？再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。
证候分析：受冷则腹痛泄泻为肠寒之症，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛分消。拟黄连汤原方：
黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂
二诊：脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲10g,连服五剂而愈。
按：脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，虚则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而痛失矣。
