大黄附子汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.右上腹部发作性疼痛例

一妇人，来院就诊，主诉右上腹部发作性疼痛。数月开始每日疼痛，背部似有流水感。认为胃痉挛，或谓胆石症。不发作如常人，食欲正常，无胸胁苦满，全腹柔软稍稍凹陷，无腹直肌拘挛，大便秘结且硬，3日1次。脉沉小，无苔。服大黄附子汤2周，发作完全停止。（《临床应用汉方处方解说》）

按：“右上腹部发作性疼痛”不大可能是胃痉挛，胃痉挛应该以左上腹部疼痛为主，胆石症倒是有可能，“背部似有流水感”可能是胆石症的伴发症状。大黄附子汤所主为“胁下偏痛”，本案的右上腹部疼痛类似于胁下偏痛，可能是使用大黄附子汤的依据，“大便秘结且硬”则是有力的佐证。大黄附子汤证的脉象为“紧弦”，应该是腹痛发作时的脉象，本案为沉小，是腹痛缓解期所见之象，辨方证意义不大。

案中也流露出相关方证的鉴别诊断。“无胸胁苦满”，可以排除柴胡汤类方证；“无腹直肌拘挛”，排除芍药类方证，如桂枝加芍药汤证、小建中汤证之类；虽有便秘，但“全腹柔软，稍稍凹陷”，可以排除承气汤等方证。

2．胆石症绞痛发作例

患者是我的友人S氏，职业为药剂师。平素身体结实，发育和血色均良好。

这位友人于1925年秋天因胆石症疼痛而注射吗啡等药物治疗，但仍控制不住剧烈的疼痛，服1剂大柴胡汤后而痛止。我建议他即使疼痛止住后也要继续服用大柴胡汤1年左右为好。其服药月余，因无疼痛发作，也无其他痛苦，便作罢了。1年后，剧烈的胆石症疼痛又发作，没敢怠慢，便很快服用大柴胡汤，但药物被吐出，疼痛越来越严重。

于是便邀我诊察。疼痛从右季肋下射向右肩，右胁下胆囊部位坚硬而有压痛。体温为38.0℃，大便秘结。症状与上次发作无大变化。

“可以使用大柴胡汤，这正是《师论》（著者及年代不详——译者注）中的呕吐不止、心下急、郁郁微烦之证。再服药试试吧。”我说完便回去了。

于是又服大柴胡汤，但还是吐出了药物，疼痛也止不住。便又邀我往诊。

我默默地诊了一会儿脉。强烈的疼痛不时发作，这时脉也变得弦紧。疼痛有所缓解时脉大，疼痛加剧时脉变得弦紧。

《金匮要略》大黄附子汤条云：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”我考虑患者的病情与该条所述十分对应，于是投予大黄1.0g、附子0.5g、细辛0.5g为一次量，水煎顿服。服药后约5分钟，腹痛缓解，腹部膨胀的感觉消失，也能够自己翻身了。继服该药，大便亦下，疼痛也完全消除了。

相当于大柴胡汤的“寒下”，大黄附子汤属于“温下”的方药，也就是说，二者均具泻下的功效，但前者有寒凉的性质，后者有温热的作用。即使是同一个患者患了同一种疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。（《汉方诊疗三十年》）

按：医者对疼痛与脉象的关系做了细致的体验，这种入细观察的精神让人敬佩！可以想象，当年记录大黄附子汤条文的先民，也一定是这样观察病人的，大塚敬节的实践无疑是他们诊疗活动的再现。由此我们不难理解，古人记载的典型表现，都是疾病发作时的亲眼所见。而今天，许多来到诊室的病人却处于缓解期，有些典型的方证不容易看到，这可能是家庭出诊与诊室看病的不同吧。

“即使是同一个患者患了同一种疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。”是的，患者胆石症初为大柴胡汤证，后为大黄附子汤证，但不能从寒下剂与温下剂的角度来认识。抛开脉象不谈，就两次发作的腹痛来说，表现是否都一致呢？既往服用大柴胡汤有效，应该属于大柴胡汤证。本次以疼痛为主症，呕吐不是主要的，与大柴胡汤条文所云的“呕吐不止”不一致。“右胁下胆囊部位坚硬而有压痛”应该理解为“胁下偏痛”，而不是条文所言的“心下急”，部位仅限胁下，未及心下。因此，患者的表现与大柴胡汤条文有偏差，或者说，断为大柴胡汤证属于误诊。

3.坐骨神经痛例

患者为五十八岁男子，数月来苦于左侧坐骨神经痛，病势有进有退，难于治愈，于一九二五年五月十二日来诊。患者微胖，便秘严重，经常使用泻下剂。脉沉而有力。

于是，我投予大黄附子汤（大黄一日用量5.0克），一日腹泻四、五次，疼痛明显减轻，服药三周而愈。

大黄附子汤为《金匮要略》的处方，与附子泻心汤等同为温下剂（温化而兼有泻下功效的方剂），用于胁下偏痛，在这里将胁下的范围扩大至腿部，而用于了坐骨神经痛。

大概像大黄、石膏等寒凉药物与附子等温热药物配伍的方剂，具有动摇那些顽固不化性病症的力量，经常应用于跨寒联热，难于治愈的疾病。

大黄附子汤合芍药甘草汤称为芍甘黄辛附汤，用于坐骨神经痛和胆石症绞痛。

4.输尿管结石例

吴某，男，50岁，干部。1998年7月28日初诊。

患肾结石2年。近3天出现阵发性腹痛，肠鸣欲便，临厕难解，小便艰涩而短黄，形寒肢冷，时有自汗。B超检查：右肾积水，右输尿管上段扩张，诊为右输尿管中段结石。

刻诊：右腰部胀，叩之疼痛，腹胀拒按。脉象弦紧而不虚，舌暗淡白，苔白腻，苔上有黏痰样物。腹诊：全腹胀满，按之拘紧；右胁下延及右脐旁痞硬不适，重按而痛。病为痰瘀凝结成石，属太阴证，颇合大黄附子汤与芍药甘草汤证。

生大黄（后下）、附子（先煎）各10g，细辛3g，白芍30g，炙甘草6g，2剂。急煎顿服。药后腹部胀满疼痛逐渐消失，随之畅排二便；全身舒畅，神倦欲眠。3天后再服1剂，诸症若失，腰部叩之不痛，腹部按之如常。随访2年，未见复发。

按：本例为痰瘀成石，久寒结石。患者腹部剧痛，形寒肢冷，舌暗淡白，苔白腻，脉弦紧，是寒之明证；腹痛拒按，腰痛畏叩，二便不畅，脉不虚是实证之象；“胁下偏痛”“腹肌拘紧”“阵发性痉挛样疼痛”“脉紧”等符合大黄附子汤与芍药甘草汤证。

5.神经痛例

春节前的门诊患者依然很多。复诊的Z老汉刚坐下就说：“好多了，好多了！能睡着觉了！”他来自宿迁，患右胁肋部带状疱疹后遗神经痛，痛势甚剧如电击，每夜痛醒七八次，病已经5年多。月初来诊时，面色憔悴，一脸痛楚。1周后来复诊，已经眉开眼笑，一夜仅醒一二次，而且疼痛程度大大减轻。春节前赶来多配点药。

我给他的方是柴胡桂枝汤与大黄附子汤：柴胡20g，黄芩15g，姜半夏15g，党参10g，生甘草5g，桂枝15g，白芍20g，干姜5g，红枣20g。此方早午服用。另：生大黄10g，制附片20g，北细辛10g，附子先煎40分钟后入大黄、细辛，开盖煎煮，临睡前顿服。

柴胡桂枝汤在《伤寒论》中是一首治疗发热性疾病的方，但在《金匮要略》中则变为止痛方，被用来治疗“心腹卒中痛”。所谓心腹，包括上腹部、胸胁部等；所谓卒中痛，提示疼痛为突发性，如电击、针刺，临床上许多神经痛常常可以用柴胡桂枝汤治疗。Z老汉带状疱疹后遗的神经痛，就比较适合此方。

大黄附子汤是止痛方。《金匮要略》记载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”所谓胁下，指腋下至腰部；所谓偏痛，不是全腹部，疼痛或在左，或在右，比较固定。Z老汉的神经痛，与大黄附子汤证相符。

将两方分别煎煮、分别服用，基于以下两点的考虑：其一，患者夜里疼痛剧烈，大黄附子汤止痛力强，故睡前服用；其二，柴胡桂枝汤不仅止痛，也是传统的调和表里方，适用于有神经症状的免疫系统疾病，其人多见全身状况较差、情绪低落、食欲不振等。患者病已5年，不能图速效，可以柴胡桂枝汤缓图。那么，两方为何不共煎同服？因为《伤寒论》《金匮要略》中没有柴胡与附子细辛同用的例子。经方的应用，应当尊重前人用药经验，亦步亦趋、小心谨慎为好。

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