“肠瘘是切口疝修补术后的灾难性并发症，病人常伴有不同程度的腹壁及腹腔感染。后续继发的脓毒血症、全身炎性反应综合征（SIRS）及感染性休克等情况，严重威胁着病人生命安全。与普通肠瘘的处理不同，切口疝修补术中留置的人工合成补片增加了肠瘘后续处理的难度。 肠瘘引发的腹腔感染是病人高死亡率的始动因素，尽早诊断和及时有效的外科干预是降低病人死亡率的关键。切口疝术后肠瘘的处理具有一定的复杂性和挑战性，基于损伤控制性手术（DCS）理念结合肠瘘病理生理特征制定的阶梯性治疗策略为切口疝术后肠瘘治疗提供了重要思路。”
一、肠瘘的严重性和特殊之处
肠瘘在切口疝修补术中属于灾难性并发症。原文给出的数据是：肠瘘病人的病死率约为8.5%，而一旦合并腹腔感染，病死率可以升高到30%。这个数字来自文献[1]和[5]。导致死亡的主要机制是肠内容物外漏引起的腹腔感染，进一步发展为脓毒血症、全身炎性反应综合征（SIRS）、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。
与普通外科手术后发生的肠瘘不同，切口疝修补术后肠瘘有一个非常棘手的附加因素，那就是人工合成补片的存在。原文明确指出，由于补片的留置，这类肠瘘通常难以自愈，多数病例必须将补片取出才能获得完全愈合。补片带来的问题包括：作为异物容易成为细菌定植的温床，与肠管形成致密粘连后持续摩擦导致慢性穿孔，以及在后续手术中分离补片时极易损伤肠管。这些特点决定了它的处理不能照搬普通肠瘘的治疗方案。
二、肠瘘发生的原因
文章从手术操作和补片相关因素两方面分析了病因。
在手术方式上，腹腔镜IPOM（腹腔内补片修补术）比开放手术更容易引发肠瘘。原文引用了文献[9]和[10]，指出IPOM术中肠道损伤的发生率接近1.8%。之所以IPOM的风险更高，是因为腹腔镜操作中存在一些难以完全避免的隐匿性损伤。
具体来说，原文归纳了四种常见诱因。第一种是气腹针、腹壁穿刺器或钉枪造成的肠道隐匿性损伤。这些器械在穿刺或固定补片时，有可能刺入肠壁，但由于穿孔很小，术中往往不会被发现。第二种是在肠粘连松解时，使用电凝钩、电剪刀、超声刀等能量平台，如果操作不当或器械过于靠近肠管，会造成热源性损伤。这种损伤的特点是浆膜层发生热凝固坏死，术后数日甚至数周才出现穿孔，属于延迟性肠瘘。第三种与补片本身有关。如果补片修剪不合理，聚酯、聚丙烯等人工合成材料暴露在腹腔内，直接与肠管接触，会引发慢性炎症和侵蚀，最终形成肠瘘。第四种是补片固定方式不当，导致补片腹膜化不全或者发生移位，补片边缘与肠管反复摩擦，同样可以造成慢性肠瘘和补片侵蚀。
三、早期诊断的方法和要点
文章强调，切口疝术后肠瘘的早期诊断是改善预后的关键，但早期表现往往不典型。多数病人没有明显的腹膜炎体征，仅仅表现为局部疼痛、肿胀，或者腹壁上出现经久不愈的溃疡和窦道。
诊断可以依靠直接征象和间接征象两个方面。
直接征象包括：术后局部顽固性疼痛、炎性包块、包裹性积液；皮肤或皮下反复感染，窦道引流液的性状异常。如果引流液具有腐蚀性甚至带有粪臭味，对诊断非常有帮助。原文还提到，将引流液送检，如果淀粉酶和胆红素异常升高，或者细菌培养发现革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，都可以为早期诊断提供线索。美蓝等示踪染料也是简便有效的手段，可以通过口服或经窦道注入，观察引流液或敷料是否染色。
影像学检查方面，原文引用了文献[18]指出，腹部CT能够发现大约四分之三的肠瘘病例。如果将腹部CT与窦道造影结合使用，可以进一步提高早期检出率。内镜检查虽然在某些情况下可能有帮助，但由于可能增加腹腔感染的风险，原文明确不推荐作为早期诊断的常规手段。
间接征象主要由腹腔感染引起。如果病人在切口疝术后出现不明原因的局限性腹膜炎、脓毒血症、SIRS、MODS或感染性休克，都应该高度警惕肠瘘的可能。原文还特别提醒，某些特殊类型的肠瘘，比如十二指肠残端瘘和吻合口瘘，可能仅表现为腹腔出血，临床上容易漏诊。
四、分阶段治疗策略的总体框架
文章采用了国内学者提出的肠瘘三阶段治疗策略，并在切口疝术后肠瘘的处理中加以应用。三个阶段分别是：复苏评价阶段（肠瘘急性期）、防治并发症和维持阶段（肠瘘稳定期）、以及确定性手术阶段。原文同时指出，并非所有切口疝术后肠瘘都会经历这三个阶段。在实际临床中，我中心救治的病人多数是在肠瘘稳定期被发现的。但对于术后早期就发生肠瘘的病人，病情进展非常迅速，一旦延误就会导致严重后果。
对于高度怀疑切口疝术后肠瘘的病人，原文建议立即使用APACHE II评分评估腹腔感染的严重程度。合并脓毒症和急性胃肠功能损伤的病人被归为重度腹腔感染。对于腹腔粘连较轻、感染也不重的病人，可以考虑一期肠切除肠吻合作为确定性手术。而对于合并重度腹腔感染的病人，总体治疗原则是“先保命后治瘘”，首要任务是处理肠瘘及其引发的一系列不良影响。
五、急性期的处理要点
在肠瘘急性期，首要任务是有效的液体复苏和积极抗休克治疗，同时密切监测是否出现感染性休克的早期征象。原文强调，要及早发现肠瘘并控制感染，维持水电解质平衡和内环境稳定。
引流方面，及时采用双套管等装置进行有效引流是关键。持续冲洗引流可以将肠瘘逐渐转化为管状瘘，为后续治疗创造条件。同时可以配合使用生长抑素，减少消化液分泌，降低瘘口流量。
抗感染治疗需要根据药敏结果选择合适的抗生素。在药敏结果出来之前，可以根据经验使用广谱抗生素。原文引用文献[23]和[24]指出，肠瘘合并腹腔感染的常见致病菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。肠瘘合并补片感染的病人，细菌培养结果常为铜绿假单胞菌。对于长期使用抗生素的病人，如果出现频繁腹泻，要警惕菌群易位和真菌感染的风险。
六、稳定期的处理要点
进入肠瘘稳定期后，持续引流和营养支持是治疗的重要组成部分。持续冲洗可以继续将肠瘘向管状瘘转化，如果无法自愈，就等待确定性手术。
营养支持在原文中被多次强调。足够的热量摄入能够显著降低死亡率。在保证氮、碳水化合物和脂肪等营养素摄入的基础上，适量补充复合维生素和鱼油有助于改善预后。原文还特别提到，适当增加谷氨酰胺的摄入可以有效缓解炎症引发的肠道氧化应激反应。
关于营养支持的途径，多数研究结果表明肠内营养是肠瘘病人的最佳选择，应尽早恢复肠内营养。长期依赖肠外营养可能导致胆汁淤积、肝损伤、胃肠黏膜萎缩和慢性贫血等营养性并发症，反而会加重感染。
此外，在稳定期还要注意皮肤保护。切口疝术后肠瘘病人常表现为肠外瘘，应尽量减少肠液渗漏引起的皮肤不良反应。及时使用造口袋或负压引流装置，将具有腐蚀性的消化道液与皮肤隔离，可以有效减少肠液对正常皮肤的侵蚀和刺激。
七、手术时机的选择
合适的手术时机是切口疝术后肠瘘治疗的关键。原文建议，最好在肠瘘稳定期达到3个月以上再进行确定性手术评估。这个时候，腹腔的炎性粘连已经有所松解，腹腔污染减轻，组织水肿消退，有利于安全地分离肠管、切除瘘口和修补腹壁。这样可以避免过度切除小肠导致短肠综合征，也能降低再瘘的风险。手术时机的判断需要结合病人一般状态、腹腔粘连情况、腹腔感染情况、组织水肿情况和器官功能恢复情况进行动态评估，实现个体化决策。
八、确定性手术中的具体策略
确定性手术需要重点关注三个方面：肠瘘本身的处理、感染（尤其是补片感染）的处理，以及术后腹壁缺损的处理。
关于肠瘘的处理，原文根据不同的肠瘘类型给出了具体建议。
对于小肠瘘，可以考虑单纯缝合、一期肠切除肠吻合或小肠区段切除。但原文明确指出，肠切除肠吻合的成功率要优于单纯缝合，因为单纯缝合术后近期再次发生肠瘘的风险较高。如果小肠粘连较重且成团难以完全分离，必要时可行小肠区段切除，避免强行松解导致肠管破裂或影响血运，从而继发延迟性肠瘘。术中要谨慎掌握小肠切除的长度，避免短肠综合征。
对于结肠瘘，由于左半结肠肠内容物毒性较强，需要结合肠瘘部位谨慎选择手术方式。腹腔污染不重、右侧结肠瘘的病人，可以尝试肠瘘切除加肠切除肠吻合。而对于左侧结肠瘘，建议行结肠区段切除，必要时加行近端造口，择期再还纳造口。对于横结肠瘘或乙状结肠瘘，可以将肠瘘瘘管置于腹腔外形成外瘘，待水肿和炎症消退后再行确定性手术。
对于复杂性肠瘘，由于常合并多处瘘管，手术的主要目的是确保通畅引流和有效控制腹腔感染。在充分清除感染灶的基础上，根据病人个体情况选择不同的手术方式，努力将其转变为稳定性肠瘘，为后续确定性手术创造条件。
关于腹壁感染（补片感染）的处理，原文指出，切口疝术后补片感染的发生率约为1%。补片本身通常不会自行感染，一旦发生感染，要高度警惕肠瘘的存在。肠瘘可以引发补片感染，补片感染也可以加重腹腔感染，并引发补片侵蚀最终导致肠瘘。
原文给出了判断是否需要取出补片的线索：如果积极的非手术治疗无效，影像学检查提示局部积脓，窦道造影显示与肠道相通，细菌培养结果阳性，通常提示需要取出补片。对于切口疝术后肠瘘合并补片感染的病人，保守治疗往往难以取得显著疗效，补片通常需要重新取出。
在手术操作中，要注意补片与肠管的关系，尽量锐性分离补片，减少使用电凝钩和超声刀等能量平台，以降低术后延迟性肠瘘的发生。去除补片等感染源后，可以考虑行窦道切除、腹壁扩创、肠切除肠吻合或肠造口术。创面建议采用二期缝合或置入双套管进行持续冲洗引流。
关于腹壁重建，原文作者对切口疝合并肠瘘的病人术后是否再次留置补片持谨慎态度。
对于小肠肠瘘病人，如果肠瘘较轻、腹腔感染较轻，可以考虑在一期肠切除肠吻合的同时使用生物补片进行腹壁重建。原文引用文献[34-37]指出，生物补片的抗感染能力优于合成补片，非交联生物补片的术后皮肤不良事件发生率显著低于交联生物补片。
对于结肠肠瘘病人，由于结肠内容物主要为粪便，常伴有严重的腹腔感染，无论左半结肠还是右半结肠肠瘘，都建议首先处理肠瘘，必要时进行预防性造口，避免术中留置补片。要等到病人生命体征平稳、腹腔感染得到有效控制后，再择期进行补片修补。
对于复杂肠瘘病人，常合并多处瘘管，腹腔感染严重、组织水肿明显，强行闭合腹腔可能会引发腹腔高压。建议采用单纯缝合或创面植皮等腹腔开放疗法进行临时关腹，待腹腔情况改善后，再进行确定性腹壁修复手术。
关于腹壁修补的手术时机，原文引用文献[40]建议，稳定性肠瘘合并腹壁疝的病人应尽量在3到12个月的时间窗口内进行腹壁修补术。如果等待时间过长，腹壁肌肉可能出现萎缩，从而增加再次修补的手术难度。
九、总结
原文最后指出，切口疝术后肠瘘的外科处理具有特殊性和复杂性。术中精细和规范的操作是预防肠瘘发生的关键。早期诊断和有效的外科干预是改善预后的重要手段。基于阶梯性治疗策略，准确选择手术时机和手术方式，根据病人的具体情况实施个体化治疗方案，为确定性手术创造条件，最终目标是恢复消化道的连续性和腹壁的完整性。切口疝术后肠瘘的治疗仍然具有很大的挑战，需要持续的努力。
文献来源：朱彤, 刘雨辰, 朱熠林, 等. 切口疝修补术后肠瘘处理[J]. 中国实用外科杂志, 2025, 45(3): 289-294. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.03.10.
