经方躬行录学习笔记45（原文版权归闫云科先生）
大黄黄连泻心汤
【原文】
1．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154)
2．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)
【组成】
大黄6g黄连3g
【煎服】
开水400ml浸15分钟，去滓，分二三次温服。
【主治】
心下痞，口苦，喜冷，大便不利者。
心下痞，按之柔软不痛；心烦，口渴，喜冷，口苦，苔黄，脉关上浮。
【禁忌】
1．有表证者，忌之。
2．无口苦、思冷者，忌之。
【类方】
1．三泻心汤：同可治痞。不同者，三泻心汤证为中虚而寒热互结，本证纯属实热，绝无食冷不适等虚寒症状。
2．附子泻心汤：同可治热痞。所异者，附子泻心汤证，兼有畏寒、自汗等阳虚证状。
【运用】
1．吐血、衄血。(《金匮要略》)
2．治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热。(《千金方》)
3．黄疸。(《外台秘要》)
4．治丈夫妇人三焦积热，上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮。中焦有热，心膈烦躁，不美饮食。下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生疮痍。及治五般痔疾、粪门肿痛或下鲜血。(《和剂局方》)
5．蛛网膜下腔出血。见头痛失明，面赤身热烦躁，舌红苔黄。(《当代医家论经方》)
6．酒客面红目赤，吐血不止。(《吴鞠通医案》)
7．高血压、脑充血、脑溢血、咯血、吐血、衄血、充血性结膜炎、癫痫、急性胃炎，及妇人更年期逆上症，面红耳赤之升火感等。(《古方临床之运用》)
8．脱发。伴烦躁易怒，口渴舌红，脉数有力，九剂而愈。(《北京中医学院学报》1987;3:35)
其他运用：
1.治疗牙龈出血，
2.酒客郁热下血，解宿酒。
3.加甘草治疗异食证。
4.加甘草栀子柏皮治疗鹅口疮。
5.热证引起九窍出血、毛孔出血，吐血、衄血、牙龈出血、便血。加三七活血止血；病久津亏血虚加生地；便血脾不统血合附子理中丸；气虚、腹痛下坠气下陷加黄芪益气摄血；膀胱出血尿血加白茅根凉血利尿；肺热咳血，合苇茎汤去桃仁滋阴排痰，合小陷胸汤化痰解胸闷，合百合地黄汤增津液，加三七止血，加干姜、炙甘草、大枣防寒凉、顾护脾胃。
6.治疗脂溢性脱发，
7.热性倒经用三黄泻心汤（张锡纯加味麦冬汤亦效），合当归芍药散加仙鹤草、藕节、白芨止血，加牛膝引之下行，加香附、郁金调气血。
也可用三黄泻心汤合当归芍药散合桂枝茯苓丸加阿胶，也可用三黄泻心汤合四物汤（基本同温清饮）。
肝郁的可以用逍遥散加减。
治疗热性痛经，对辩证不清，凡用温热药加重者即为热性痛经。
8.肘后方记载打粉外敷治疗久久不愈的恶疮。
外伤化脓红肿，用蛋清或香油调和三黄泻心汤粉末外敷，愈合后外涂紫云膏。外伤色暗黑者为寒性，不可用三黄泻心汤，要用干姜末。
9.治疗火癫痫（水癫痫用五苓散）。
10.郭生白治疗食积发烧。
11.治疗热性紫癜，合封髓丹。
12.治疗热性糖尿病，合白虎汤，效果最佳。
【浅议】
此苦寒泻火，治疗热痞之方。临床使用以心下痞满，头面部红肿热痛，吐衄出血，小便短赤，大便秘结，心烦思冷，舌质红，苔黄腻为目标。
心下痞，由太阳病误下后复发汗，邪热内陷而成。因痞结于心下，气机升降不畅，临床表现心下痞满，面热心烦，目赤肿痛，头痛失眠，口干舌燥，口鼻生疮，牙龈肿痛，口苦口臭，思饮欲冷，尿赤便秘，舌红苔黄，脉象滑数有力等上焦火热之状。邪结心下，胃中无饮无食，故腹诊不硬不痛，仅心下濡软。究之临床，不必限于误治，凡属邪热结于心下，致胃气不和者，皆可用大黄黄连泻心汤泻热通痞。若邪热未陷于胃，症见心烦懊，为邪在胸膈之栀子鼓汤证。二者皆邪热所致；仅部位高下之不同耳。
本方不仅可治热痞，《金匮要略》复用治吐衄出血。究其病机，乃阳亢热盛，逼血妄行也。多见于身体壮实者，其发病突然，来势猛急，血出如喷，量多色鲜。李时珍云："泻心汤，即泻脾胃湿热，非泻心也。"临床用于肺结核大咯血、胃溃疡大吐血、食道静脉破裂出血，因于脾胃热盛者疗效甚捷。余曾治一血小板减少性紫癜，服后出血止，血小板增多，着眼点为舌尖红，口臭也。
兼气虚或气阴两虚证者，加参芪或生脉散以扶正；兼表证者，可先解表或表里同治。解表宜据证选方，不应循守条文(164条）服桂枝汤，因里热盛者，辛温桂枝应在禁忌之列。
吴又可谓："黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。"二药合用，清热泻火、消痞止血功效甚速。临床使用，因主治不同而有浸煮之异。如治痞，开水浸15分钟即可，若治火盛之吐血、衄血，则须浸20分钟，遵轻清上浮，重浊下沉之意而施也。
《金匮要略》泻心汤中有黄芩，故许多注家认为方中应有黄芩。余以为处方加减应据病情而定。大凡苦寒之药，皆有收缩血管，抑制功能之作用。故热盛者，除加黄芩外，复可加栀子、石膏。
【病案】
1．痤疮
邻女王某，21岁，未婚。额颊、耳后痤疮彼伏此起，外敷内治终不见愈，座呈结节状，黄豆大许，色红光亮，挤压有稠脓样物，微感痛痒，有已愈留下瘢痕者，有暗红疙瘩将愈者。舌尖红赤，苔薄白。询知月经周期准，经量多，经前痤疮益盛。胃纳佳，口干口苦，不思饮而思冷，小便短黄，大便不干，日一行。手足心热，时头痛心烦，若日光照晒，则暴露皮肤色红发热。诊其脉，沉滑略数，腹壁厚实无压痛。
《素问·生气通天论》云："汗出见湿，乃生痤痱……劳汗皮肤而成。余以为内无热则痤难成，廿岁男女，血气方刚，喜食辛辣厚味，致阳明多气多血之腑火热益盛，水谷之海沸腾，与入侵邪毒蕴结肌肤而为痤，今人美其名曰青春痘也。生于臀腹等隐蔽处者，以其痛痒不剧，尚可姑息，然长于颜面，对花季男女，无异于毁容，是可忍，孰不可忍。故不惜花费，不惧苦口，恳请为治。观其胃纳亢，小溲黄，口苦思冷，五心烦热，皆阳明热盛之候，故宜清之泄之。拟：
大黄10g黄连6g黄芩10g甘草6g五剂
沸水浸渍10分，分两次服，一日一剂。并嘱节晚餐，忌食辛辣厚味。
二诊：痤疮未再新起，口苦思冷等症亦减，原方更进五剂。
三诊：偶见小米大小之座，未几即愈。头痛烦热止，经量亦减，嘱每周一剂，以防再发。
2．胎漏
张某，39岁。妊娠七月，出血16日。乡医注射黄体酮、止血敏，血仅停三日。阖家惶惶，唯恐早产，因所生四胎皆女，上月 B 超男也。望其神色紧张，颦眉紧锁，眼睑、爪甲红润，舌边尖红赤。询知血量不多，色鲜红，素带多黄稠，腰脊酸困。胃纳原本甚佳，自下血后饮食无心，大便干秘，日一行。口干口苦，思饮思冷。自知孕男后，日日服红桃 K 补血、孕妇黄金搭档补充营养。诊其脉，滑数搏指。
先哲云：胎前易生热，热则胎易动。不贫血而补血，不缺营养而黄金搭档，岂有不化热之理？血热则妄行，是以胎漏也。此实花钱买病，无知之举。观其舌质红赤，口苦思冷，大便干秘一派火热炽盛之象，仅予止血血焉能宁。当清血分之热，热去则血自归经。大黄黄连泻心汤为吐衄之治方，血热胎漏，亦定然有效。拟：
大黄10g黄芩10g黄连6g二剂
日一剂，沸水浸渍，分两次服。停服一切补品。
两日后电话相告，药尽血止。
3．齿衄
张某，女，22岁，忻粮食局工人。素体健鲜病，今齿龈肿痛、出血近一月，不能咀嚼食物，更不能刷牙。消炎剂，维生素 C 始终未停，症不见轻，遂求服中药。
望其面色红润，舌边尖红，苔薄黄，齿龈焮红，牙缝中有深红色血迹，无脓。询知口臭思冷，心烦头晕，消谷善饥，二便正常。诊其脉，沉滑略数。腹诊无压痛。
观其脉症，知为胃火伤络。盖过食辛辣厚味，胃火炽盛，气血悖逆，致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南》云："酒热戕胃之类，皆能助火动血。"故宜清胃降火，凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味：
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁，分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈，再未复诊。月余后陪友来诊，询而知之也。
按：邪热在胃，而尚未至胃家实者，不宜攻下，而宜轻清泄热也。
