一、文章背景与核心观点
这篇文章由复旦大学附属华山医院普外科及复旦大学疝外科中心的傅晓键、姚琪远撰写，发表于2022年，聚焦于造口旁疝发生嵌顿及绞窄时的治疗策略。造口旁疝是腹部各类造口术后最常见的远期并发症之一，其发生率随着造口时间的延长而增高，文献报道可达50%以上。虽然大多数造口旁疝并不引起严重症状，但一旦发生嵌顿甚至绞窄，处理起来非常棘手，围手术期并发症发生率和病死率均显著高于择期手术。
文章的核心观点在于：造口旁疝发生嵌顿及绞窄时，需要有经验的疝外科医师根据术中情况综合判断、个体化选择治疗方案；同时，为了减少这一严重事件的发生，必须加强病人宣教、尽早干预、择期修补。文章还特别指出，急诊手术的首要目的是解除梗阻、挽救生命，补片的使用需要谨慎评估污染风险和感染可能性。
二、造口旁疝发生嵌顿及绞窄的诊断
造口旁疝的诊断在择期情况下主要依靠体格检查和CT辅助检查，这一点在《欧洲疝学会（EHS）造口旁疝治疗指南》中已有明确推荐。当怀疑发生嵌顿甚至绞窄时，体格检查和CT同样重要，虽然此时属于急诊情况，但仍需要全面了解病史，仔细检查腹部体征、造口周围皮肤状态和张力，并结合实验室检查进行综合判断。
在急诊情况下，需要特别注意与难复性造口旁疝进行鉴别。CT和X线检查在此时格外重要，可以帮助判断梗阻的具体部位、疝内容物的性质以及是否存在疝内容物坏死。造口旁疝的疝内容物最常见的是小肠、网膜组织以及结肠，但急诊时也可能遇到一些罕见情况，文献中曾报道过胆囊、胃嵌入造口旁疝的病例。这些罕见情况虽然发生率低，但一旦出现，往往需要更复杂的处理策略。
值得一提的是，有文献报道，在所有因肠梗阻就诊的病人中，仅有17.7%的梗阻是由腹壁疝引起的。这一数据提示，当造口病人出现肠梗阻表现时，不能想当然地归因于造口旁疝嵌顿，而需要进行详细的诊断与鉴别诊断。文章特别强调，鉴于急诊手术的高风险以及较差的预后，切勿贸然进行手术。
三、造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗策略
1. 手术时机的把握
对于出现弥漫性腹膜炎或明确怀疑肠坏死的病人，需要立即行急诊手术。文章还提到了一种特殊且极为罕见的情况：造口手术后3～10天内，部分小肠从造口周围疝出。既往文献报道不足20例，但其肠坏死发生率和病死率极高，需要尽早干预。
对于一些病情相对稳定、没有腹膜炎体征的病人，可以酌情选择留院观察，先尝试保守治疗，包括手法复位、腹带加压包扎、胃肠减压、营养支持等。英国一项纳入了65例造口旁疝嵌顿病例的研究显示，仅有17例（26%）选择了急诊手术，另外35例（54%）经保守治疗后出院，13例（20%）选择限期手术。该研究中还有8例胆囊嵌入造口疝的病例，其中5例选择了急诊手术，处理方式各不相同：3例仅切除胆囊，1例切除胆囊加Onlay补片修补，1例未切除胆囊仅行Onlay补片修补。这些数据说明，急诊情况下处理方式的个体化差异很大。
文章同时指出，延迟手术潜在增加了肠段切除的风险，病人预后也更差，因此对于保守治疗无效的病人，仍建议尽早积极手术干预。
2. 手术入路的选择
关于造口旁疝急诊手术的入路问题，文章指出，虽然在择期手术中推荐采用腹腔镜Sugarbaker手术，但在急诊手术中很难实现，多数情况下仍选择开放手术。
开放手术时通常有两种切口选择：一是原手术切口或正中切口，二是围绕造口处环形切开。正中切口的优势在于有利于更好地探查腹腔，特别是当需要行肠段切除时，但处理造口处的嵌顿难度较大；造口处环形切开可以更直观地探查疝内容物以及疝环的情况，但探查腹腔时会有所限制。
文章特别提到，尽管急诊情况下肠管积气积液、扩张水肿，腹腔空间小，在一定程度上增加了建立气腹、分离粘连及牵拉时器械损伤、各类能量平台热损伤等风险，但对于有经验的疝外科医师，仍然可以尝试造口对侧入路，在直视下置入穿刺器来探查腹腔。特别是在嵌顿时间较短、肠梗阻不严重的情况下，腹腔镜手术有一定优势。术者须根据病人具体的病情及自身技术特长来选择合适的手术入路。文章建议，在没有特殊禁忌的情况下，优先选择腹腔镜探查，再根据探查结果决定是否需要中转及选择何种切口，有时因气腹的张力反而可使嵌顿的肠管易于回纳。
3. 急诊手术方案的选择
急诊手术的方案选择较为复杂，术者需要在术中综合判断。一方面是判断疝内容物的活力，是否存在绞窄，是否需要行肠段或网膜切除；另一方面是判断造口疝囊内污染的情况，是否同期进行修补。
造口旁疝的急诊处理方法包括多种：仅松解疝环、造口缝合修补、造口关闭、造口移位、补片修补等。术者需要根据术中情况进行综合判断，选择适宜的方式。文章明确指出，急诊手术的首要目的是解除梗阻，保证肠道通畅，避免病人死亡。
关于同期是否使用补片修补，文章持谨慎态度并进行了深入讨论。尽管在腹壁疝的择期手术中已经验证，对于潜在感染风险或污染不严重的情况下，使用大网孔补片进行修补是安全的，而且生物补片也给术者提供了更多的选择，目前已有文献报道造口旁疝发生嵌顿同期实施补片修补安全可行。但作者认为，一方面急诊手术的复发率本身较高，急诊手术时置放补片明显增加了下次处理复发疝的难度；另一方面急诊手术未做清洁肠道准备，术后发生伤口感染及补片感染的风险较高。
因此，文章建议：在手术安全的前提下，对于比较小的、易再次嵌顿的疝环，可以使用单股非编织的不可吸收缝线对疝环进行关闭；对于比较大的、不易再次嵌顿或急诊状态下关闭有困难的疝环，可以择期再行造口旁疝补片修补术。当然，对于有经验的疝外科医师，在腹腔及造口疝囊污染不严重的情况下可以选择同期行补片修补术，补片修补的复发率低于直接缝合修补，但须充分考虑病人全身情况、手术时间延长、术后感染风险增加等因素，并与病人家属做好充分的沟通。
另外，如果是既往使用过补片的病人，需要判断补片污染的情况，尽可能去除被污染的补片。文章建议术后腹腔及疝囊内均留置引流，使积液可以及时流出，降低感染的发生率。
四、造口旁疝发生嵌顿及绞窄的预后
造口旁疝很少引起严重的嵌顿及肠梗阻，主要是因为造口旁疝通常有一个较大的疝环，疝内容物可以自由通过。文献报道，仅有3%的造口旁疝病人面临急诊手术的风险，但一旦需要急诊手术，病死率显著升高。
文章提供了相关数据对比：腹股沟疝急诊手术的病死率为1%～3%，而切口疝的急诊手术病死率可能高达4.5%～14.3%。影响预后的高危因素包括高龄、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、白细胞计数高、高血压、肌酐升高、肠切除、营养状态等，对于具有这些因素的病人需要给予特别关注。
发生嵌顿及绞窄的造口旁疝病人术后并发症发生率也相对较高，具体数据为：肺部感染发生率15%，浅层感染11%，深部感染2%，平均住院时间12天，病人30天内再入院率为18%。这些数据说明，造口旁疝嵌顿绞窄的急诊手术确实是一个高风险事件。
五、预防措施与临床建议
为了最大限度减少嵌顿和绞窄的发生，降低因急性嵌顿导致的过高病死率，文章提出了以下三点建议：
第一，加强宣传及病人宣教。文献报道，超过三分之一的病人并没有意识到自己有切口疝，特别是高龄病人或疝比较小的时候，这些病人也并不知晓发生嵌顿的风险，尤其是在弱势群体中。造口旁疝一旦形成则不可逆转，越早手术干预治疗效果越好。这就需要医生进行更多的宣传，让病人对疾病有更多的认知，从而将更多的原本无手术计划的病人转化为积极治疗者。
第二，尽早干预，择期修补。根据指南建议，推荐非嵌顿的造口旁疝病人选择手术治疗，特别是老年病人。关于手术方式，开放或者腹腔镜手术均可，优先推荐Lap-re-do Sugarbaker手术或全腹腔镜Sugarbaker手术。对于无法耐受手术的病人，也应尽早干预，推荐使用腹带加压包扎、通便、戒烟、减重等非手术治疗手段。
第三，有肠坏死风险的病人应紧急手术。尽管急诊手术的风险极高，但对于有肠坏死风险的病人，仍需要尽早干预，并做好围手术期管理。
六、小结
这篇文章系统梳理了造口旁疝发生嵌顿及绞窄时的诊断要点、治疗策略、预后因素和预防措施。核心观点可以概括为：造口旁疝嵌顿绞窄的急诊手术风险高、处理复杂，需要经验丰富的疝外科医师根据术中情况综合判断，个体化选择手术入路和处理方式；急诊手术的首要目标是解除梗阻、挽救生命，补片的使用需谨慎评估感染风险；从长远来看，加强病人宣教、尽早择期干预，是降低这一严重事件发生的最有效策略。
文献来源
傅晓键, 姚琪远. 造口旁疝发生嵌顿及绞窄的治疗策略[J]. 中国实用外科杂志, 2022, 42(7): 752-754.
