乌梅丸学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.肠易激综合征例

施女，59岁，160cm,60kg。2018年9月18日初诊。

病史：怕冷，受凉遇风则痛泻，1天4次余。腰背痛，关节变形胀痛，胃胀，入夜尿频口渴。经常起口唇疱疹。有类风湿性关节炎、肠炎病史。

体征：面青黄，着厚衣，眉头紧皱，抑郁神情，嘴唇破裂，咽喉通红，左眼翼状胬肉，舌红，脉弦滑。

处方：乌梅20g，黄连5g，黄柏5g，肉桂5g，党参10g，制附片5g，细辛5g，干姜5g，川椒5g，当归5g，粳米一把，米醋一匙，服药冲入蜂蜜一匙。7剂。

2018年11月27日复诊：症状减轻，大便好转，精神好多了，有笑容了，腹痛好转。

按：肠易激综合征是一种常见的功能性消化道疾病，乌梅丸应用的机会较多。其着眼点为痛泻，并有明显的热象。本案的望诊信息记录较详细，其人的衣着、表情、唇、舌、眼、脉，勾勒出一个怕冷而有内热的抑郁倾向患者。（黄煌医案）

2.神经性呕吐例

张某，女，51岁。口渴多饮，水入即吐3个月，确诊为神经性呕吐，经用和胃镇呕降逆之剂均无效。体质消瘦，自觉有气从少腹上冲胸，胸部灼热，遂之即呕吐，长期不进饮食，所吐出皆痰涎黏液，伴有恶寒、手足厥冷等症，脉象沉弱，舌苔白腻。

综合脉证分析，当属足厥阴肝经证，《伤寒论》载：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《内经》谓：“厥阴之上，风气主之，中见少阳。”少阳者肝中所寄相火也，肝中寄有相火，相火亢奋夹肝气上冲，足以消渴，气上撞胸，胸中疼而且热。肝经疏泄失常，气上冲逆足以呕吐不止。肝与肾以脂膜相连，肾阳衰微则厥逆恶寒。综合本案为肝热肾寒、脾胃升降失常、寒热错杂之证，宜乌梅丸原方变汤剂，加半夏以降逆止呕。

药用：乌梅20g，细辛5g，桂枝15g，人参15g，附片10g，川椒10g，干姜10g，川连10g，黄柏10g，当归15g，半夏15g。

初服1剂，头次药皆吐出，2次药后未吐，仍自觉气上冲但力已弱，连续服药5剂，气不冲亦未出现呕吐，能进少量饮食，精神略振，手足转温，仍小有恶寒，唯痰多咯即恶心、头痛、胃脘不适，脉沉弱，舌苔白尖赤。此相火见敛肝气平，肾阳渐复，脾胃得和，已见效，继以上方加瓜蒌仁15g，茯苓15g，麦冬15g。

连进上方4剂，呕吐消失，手足已温，能进适量饮食，痰减少，胃脘舒，精神转佳，脉象沉中带有缓象，舌苔薄白，继续调治而愈。（《当代名家论经方用经方》）

按：乌梅丸是止呕方。尾台榕堂说：“胃反，噤口痢，间有宜此方者。”（《类聚方广义》）用方着眼点还是在于上逆下泻、外寒内热。

3.慢性角膜炎角膜溃疡

秦某，男，32岁，干部。1960年4月诊治。

患者目力减退，视物模糊3年；伴目中刺痛，头昏额痛，心烦失眠，口干口苦，纳谷不馨，大便溏稀。经北京某医院诊断为“慢性角膜炎、角膜溃疡”，因中西药治疗无效而求余诊治。视其乌珠混浊，且有云翳，细如星点，或如碎米，或如萝葡花、鱼鳞之状，中间低陷而色白，间见微黄。查其脉弦细而数，尺候不足，舌尖色红，舌有瘀斑，舌苔白腻。余诊断为眼病之“花翳白陷”也。初予养阴清热、退翳明目之剂，服10余剂，不效。吾细思之，病在乌珠，为风轮之疾，内与厥阴肝经相应，且证寒热错杂，遂投以乌梅丸加味治之。

处方：乌梅12g（去核），黄连6g，炒黄柏6g，当归9g，党参12g，干姜6g，桂枝6g，炒川椒6g，细辛3g，制附片12g（先煎1小时），水煎服。

服5剂，口干、口苦、心烦、纳差之症有所减，以其舌有瘀斑。复于上方增入三棱6g，莪术6g，炮穿山甲9g，以活血祛瘀、溃坚破结。

5剂后，目痛减轻，视力稍增，他症亦有所好转，细察其目，乌珠之云翳有消散之势。又进5剂，视物清晰，云翳消散。再守原方10剂，多年痼疾，竟获痊愈。（《龚志贤临床经验集》）

按：眼病竟可以用乌梅丸，本案是整体治疗的特色案例。患者一是有痛，如目中刺痛、头昏额痛；二是有烦，如心烦失眠；三是有反流，如口干口苦、纳谷不馨；四是有利，如大便溏稀。乌梅丸经典方证五中有四，故取效显著。

4.肠神经官能症

白男，42岁。上腹疼痛反复发作，犯病时多在深夜，疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停；伴有恶心，每次犯病1～2日不能食，起病已7～8年之久。现发病逐渐频繁，每月发3～4次，曾多次经北京几个医院检查诊为肠神经官经症。观其形体消瘦，神郁不乐；询其脘腹喜热，四肢欠温；望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。先投四逆散合失笑散未效，改投乌梅汤：乌梅9g，花椒4.5g，马尾连9g，干姜6g，细辛4.5g，黄柏6g，党参9g，当归6g，肉桂4.5g，制附片6g。药进1剂，疼痛遂止，亦能进食，连服10剂而愈。1年后随访，未再犯病。（《蒲辅周医案》，有删节）

按：肠神经官能症是一种以肠道生理功能紊乱为基础的功能性肠病。精神因素在本病的发生与发展中起重要作用，暗示或自我暗示亦是本病的发病因素之一。从本案记录来看，患者具有抑郁倾向。而乌梅丸的适用病证，痛苦主诉多，突发性的症状多，但检查大多无异常，以抑郁症居多。由于本方能改善睡眠、止痛，消除腹痛、呕吐、腹泻等症状，所以对伴有消化道症状的抑郁症患者有效。

5.神经性眩晕

张男，46岁，干部。1964年3月来诊。

患者苦于眩晕多年，反复发作。病常突然而发，头晕目眩，视物旋转，平卧床上亦觉身体荡漾，如坐舟于风浪之中，紧握床缘，始觉有靠；坐立则眩晕更剧，可致跌仆，恶心呕吐，耳如蝉鸣，烦躁失眠，喜暗畏光，恶闻声响，口干口苦，畏寒怯冷，大便稀溏，舌尖红，苔白滑，脉象寸关弦尺弱。辨为上热下寒，肝风上扰之眩晕。处方：乌梅9g，细辛3g，黄连6g，炒川椒3g，当归9g，桂枝6g，干姜6g，党参12g，制附片12g（先煎1小时），黄芩10g。

服1剂病减，2剂痊愈。当年又复发3次，皆用上方2～3剂即控制，后竟未发。（《龚志贤临床经验集》）

按：本案是抑郁症患者，寒热错杂证明显。虽烦躁失眠、口干口苦，但有畏寒怕冷；虽然大便稀溏，但脉象不见微弱，舌尖反红；虽痛苦主诉多，但无异常发现，故用乌梅丸取效。从病案记录看，似乎与温胆汤证比较接近，两方的鉴别要点在于：温胆汤人多滋润偏胖，宛如常人；乌梅丸人多消瘦，且烦躁面容明显。温胆汤人多恐惧，精神症状明显；乌梅丸人多抑郁，消化道症状明显。

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