DOI： 10.1007/s00134-026-08361-1
链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
笔记整理：刘良丽
《2026版拯救脓毒症运动指南》刚刚发布，它是当前全球最高级别、最全面的成人脓毒症诊疗纲领，以时间敏感、证据扎实、患者中心、全球适配为核心，构建从院前—急诊—ICU—出院—长期康复的全流程管理体系。
一、 指南概述与定位
核心目标：为临床医生、医院和卫生系统提供关于成人脓毒症和脓毒性休克管理的、基于循证医学的、可操作的指导。涵盖院内、院前（如救护车）及院后（过渡期和长期结局）的全流程管理。
定义依据：遵循Sepsis-3定义，即脓毒症是“由感染引起的危及生命的急性器官功能障碍”，脓毒性休克是其子集。
制定机构：由欧洲重症监护医学会（ESICM）和重症监护医学学会（SCCM）联合赞助并发布，无行业支持。
方法学特点：
采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）框架，明确评估证据质量（高、中、低、极低）和推荐强度。
强推荐（“我们推荐”）：适用于绝大多数患者，决策时无需过多共同决策。
条件性推荐（“我们建议”）：平衡利弊可能因患者价值观、临床情况或资源而异，需结合具体情况和共同决策。
良好实践声明：适用于益处明确但难以用GRADE方法量化证据的临床实践。
我们的实践：用于证据不足或不确定性高的领域，描述专家组临床做法（非正式推荐）。
沿用声明：沿用2021年版中仍相关且准确的推荐。
二、 筛查与早期管理
1、系统性质量改进（核心推荐）：
强推荐医院实施脓毒症绩效改进计划，包括：
筛查：对急症高危患者进行脓毒症筛查（中质量证据）。
标准化操作流程：制定并执行标准化治疗方案（极低质量证据）。
质量改进（QI）策略：实施QI计划以持续改进（中等质量证据）。这是新增的关键部分，强调了通过系统性改进（如电子警报、教育、反馈）来改善过程和结局。
2、筛查工具：
院前：条件性建议在救护车/航班上使用标准筛查工具（如NEWS2），而非不筛查。
院内：强推荐使用NEWS、NEWS2、MEWS或SIRS等早期预警评分，反对将qSOFA作为单一筛查工具（因其敏感性低）。
临床诊断是核心：脓毒症是临床诊断，不应仅凭单一生物标志物或诊断试验来确诊或排除。对于新型快速宿主反应诊断学（如SeptiCyte、MDW等），目前证据不足，不做推荐。
3、初步评估与复苏：
立即开始：脓毒症/脓毒性休克是医学急症，治疗和复苏应立即开始。
血培养：强推荐尽快（理想在抗菌药物治疗前）采集血培养。
血乳酸：条件性建议测量血乳酸。复苏应个体化，不要求液体复苏直至乳酸恢复正常。
三、 血流动力学管理
1、初始液体复苏：
容量：条件性建议对脓毒症诱导的低灌注或脓毒性休克患者，在最初3小时内给予至少30 mL/kg静脉晶体液。
个体化：体重计算：通常用实际体重，BMI>30 kg/m²的患者可使用调整或理想体重。需频繁再评估，避免液体过负荷或不足。
强推荐：晶体液为初始复苏首选（中等证据），禁用羟乙基淀粉（高证据）。
条件推荐：
优先使用平衡晶体液，优于0.9%生理盐水（中等证据）。备注：创伤性脑损伤建议用生理盐水。
大量补液后或肝硬化患者可补充白蛋白；脑损伤禁用（中等证据）
不建议使用明胶（中等证据）
复苏后仍低灌注，可选择宽松或限制性液体策略（低证据）
用动态指标（被动抬腿、每搏量变异、脉压变异）指导补液（低证据）
急性复苏后建议主动液体清除（利尿剂/超滤）（极低证据）
2、血管活性药物：
启用时机：条件性建议先给予初始晶体液冲击，若低血压持续，再加用血管活性药物。对于不稳定的休克患者（表现为严重低血压、花斑、苍白、发绀、心动过速、意识改变），可个案考虑液体与血管活性药同时启用。
药物选择：
强推荐：去甲肾上腺素为首选血管活性药，优于多巴胺、肾上腺素（高/低证据）
条件推荐：去甲肾上腺素剂量递增时加用血管加压素（中等证据），仍不达标时加用肾上腺素（极低证据），不建议使用特利加压素（低证据），合并心功能不全，去甲肾上腺素或肾上腺素均可（极低证据）。
给药途径：条件性建议可经外周静脉起始血管活性药物以恢复血压，无需等待中心静脉通路。但需注意外周用药的安全性监控。
血压目标：
强推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg（而非更高目标）。
对≥65岁患者，条件性建议初始MAP范围为60-65 mmHg。这是一个重要的新推荐。
3、重症监护室（ICU）收治：条件性建议需入ICU的患者应在6小时内收治。
👆该图为快速参考指南，总结了脓毒症诱导的低血压或低灌注，乳酸升高患者的血流动力学监测与干预措施。
图片内容整理如下：
一、初始管理（第一阶段）
1. 监测 (Monitoring)
立即、持续、至少每小时：监测血压、心率、呼吸频率及意识水平。
1小时内：测量初始血清乳酸和毛细血管充盈时间。
2. 液体复苏 (Fluids)
3小时内：给予至少30 mL/kg的静脉晶体液作为初始复苏。
溶液选择：使用平衡溶液（例如林格氏液）。
证据强度：强推荐（We recommend）。
3. 血管活性药物（如存在低血压）(Vasoactive agents, if hypotensive)
时间敏感性：考虑在危及生命的终末器官灌注不足患者中，与液体复苏同时进行去甲肾上腺素治疗。
首选药物：将去甲肾上腺素作为一线血管加压药。
给药途径：从外周静脉注射开始使用血管加压药，而非等待中心静脉通路建立。
目标血压：平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mmHg；或年龄≥65岁的患者，60–65 mmHg。
证据强度：强推荐（We recommend）。
二、 若初始液体复苏后，低血压和/或乳酸升高仍持续（第二阶段）
1. 监测与评估 (Monitoring & Assessment)
评估液体反应性：使用动态指标（例如每搏输出量的变化或被动抬腿试验引起的脉压变化）。
趋势监测：追踪乳酸水平和毛细血管充盈时间的变化。
持续监测：至少每小时测量血压；考虑使用动脉导管进行连续血压监测。
其他措施：确保感染源控制充分；考虑其他原因的休克。
证据强度：条件性推荐（We suggest）。
2. 液体管理 (Fluids)
追加液体：基于液体反应性测试结果给予额外液体。
溶液选择：继续使用平衡溶液。
白蛋白使用：考虑补充白蛋白。
注：对于已接受大量晶体液或有肝硬化病史的患者，使用补充白蛋白可能是合适的。有创伤性脑损伤的患者应避免使用白蛋白。
证据强度：条件性推荐（We suggest）。
3. 血管活性药物强化 (Vasoactive agents)
去甲肾上腺素：如果尚未开始且低血压持续，启动去甲肾上腺素。
糖皮质激素：如果使用去甲肾上腺素需求增加，可加用氢化可的松（一种氟氢可的松）。
血管加压素：如果去甲肾上腺素剂量持续增加，加用血管加压素。
肾上腺素：如果去甲肾上腺素剂量仍持续增加，加用肾上腺素作为第三线药物。
正性肌力药：如果存在心功能障碍，加用多巴酚丁胺或使用肾上腺素。
证据强度：条件性推荐（We suggest）。
总结要点：
黄金1小时：立即监测乳酸和毛细血管充盈时间。
黄金3小时：快速输注30mL/kg晶体液（首选平衡液），并同步启动去甲肾上腺素（如低血压严重）。
外周给药：去甲肾上腺素可从外周静脉给药，无需等待中心静脉置管。
目标导向：血压目标MAP≥65mmHg，持续监测乳酸和动态血流动力学指标。
阶梯用药：去甲肾→氢化可的松→血管加压素/肾上腺素→多巴酚丁胺（如有心功能不全）。
个体化：白蛋白仅在特殊情况下考虑使用，避免滥用。
四、 感染管理
1、抗菌药物治疗时机（核心）：
脓毒性休克：强推荐立即给药，理想在1小时内。
很可能/明确的非休克脓毒症：强推荐立即给药，理想在1小时内。
可能的非休克脓毒症：条件性建议进行3小时内的快速调查，若感染疑虑持续，则在3小时内给药。强调需快速评估感染与非感染病因。
2、院前抗生素：对很可能/明确的脓毒症伴低血压（脓毒性休克）且预计到医院评估时间超过60分钟的患者，条件性建议在救护车/航班上给予抗生素。
3、经验性抗菌药物选择：
覆盖MDR病原体：对高风险患者（如既往定植/感染、长期使用广谱抗生素、所在单元MDR高发）条件性建议覆盖；对低风险患者条件性建议反对常规覆盖。
抗真菌治疗：条件性建议反对常规经验性使用。应在有特定高风险因素（免疫抑制、长期抗生素/住院、腹腔感染）的患者中个案考虑。
抗厌氧菌治疗：反对常规覆盖。仅在特定风险（腹腔/妇科/头颈部/坏死性软组织感染等）时条件性建议覆盖。
4、抗菌药物给药优化：
β-内酰胺类：强推荐在负荷剂量后，使用延长输注（而非推注）进行维持治疗。这是基于新证据的升级推荐。
5、病原学诊断：
病原特异性快速诊断：条件性建议在选定的患者中（基于临床特征、当地流行病学等）使用，以指导治疗和抗菌药物管理。
念珠菌生物标志物：条件性建议反对常规用于指导启动经验性抗真菌治疗，但高风险患者可个案考虑。
6、感染源控制：
应迅速评估需要控制的具体感染源（如脓肿、坏死组织、感染装置）。
条件性建议尽早（理想在诊断后6小时内）进行感染源控制。
五、 呼吸支持
1、氧合监测与目标：建议结合脉搏氧饱和度（SpO₂）或动脉血气（SaO₂）与体格检查进行评估。氧合目标可根据患者因素和资源情况设定为更宽松或更保守的水平。
2、氧疗选择：对脓毒症合并急性低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ < 200 或 SpO₂/FiO₂ < 235）患者：
条件性建议使用经鼻高流量氧疗（HFNC） 优于传统氧疗。
条件性建议使用HFNC作为初始治疗优于无创正压通气。
3、机械通气：
ARDS患者：强推荐使用小潮气量通气策略（6 mL/kg理想体重） 和平台压上限≤30 cm H₂O。建议使用较高的PEEP、每日俯卧位通气>12小时，并建议使用间歇性NMBA推注而非持续输注。
非ARDS的低氧性呼吸衰竭：建议潮气量为6-8 mL/kg理想体重。
六、 辅助与附加治疗
1、推荐使用的：
糖皮质激素：条件性建议对脓毒性休克患者使用。
应激性溃疡预防：对存在胃肠道出血风险因素的患者，建议使用质子泵抑制剂。
静脉血栓栓塞（VTE）预防：强推荐进行药物预防（无禁忌时），并优先选择低分子肝素。
2、不推荐常规使用的（多数为条件性建议反对）：
退热治疗（用于改善结局）。
静脉维生素C、静脉免疫球蛋白、血液净化疗法（包括聚甲基苯B血液灌流）、维生素D、益生菌。
对无明确指征的急性肾损伤患者，反对使用肾脏替代治疗。
对低灌注引起的乳酸酸中毒，反对使用碳酸氢钠改善血流动力学；但对严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）合并急性肾损伤，建议使用。
3、其他支持治疗：
输血：强推荐限制性策略。
营养：建议早期（72小时内）启动肠内营养。
血糖控制：推荐在血糖≥180 mg/dL（10 mmol/L）时启动胰岛素治疗。
七、 治疗目标、过渡与长期管理
1、治疗目标沟通：
应与患者/家属早期（72小时内） 讨论治疗目标和预后。
应将姑息治疗原则（可基于临床判断进行会诊）整合入治疗计划，但不建议对所有患者进行常规的正式姑息治疗会诊。
2、过渡期与出院：
建议在转出ICU时使用重症监护过渡计划，并在所有交接环节进行重要信息交班。
出院前后必须：
筛查患者的经济与社会支持需求。
进行全面的用药重整（建议采用药师主导的模式）。
提供关于住院情况、脓毒症诊断、治疗及常见后遗症的口头和书面教育。
安排具备处理脓毒症后遗症能力的临床医生进行随访。
健康系统应确保患者、家属及初级保健提供者获得充分信息以顺利过渡。
八、关键更新（与2021版对比）
1. 院前管理正式纳入：院前筛查、院前抗生素成为标准推荐。
2. 老年个体化目标：≥65岁MAP目标降至60–65 mmHg。
3. 抗菌策略升级：β-内酰胺延长输注、降阶梯由条件推荐升级为强推荐。
4. 血压监测简化：无创与有创同等推荐，降低设备门槛。
5. 液体负平衡明确：复苏后主动液体清除正式写入指南。
6. 无创呼吸优先：HFNC、清醒俯卧位成为一线无创支持。
7. 剔除无效措施：维生素C、IVIG、血液净化等明确不推荐。
8. 全周期康复强化：强调出院后躯体、心理、认知长期管理。
九、总体原则与启示
系统与个体化结合：强调通过医院层面的绩效改进项目和QI策略系统化提升照护质量，同时在液体管理、抗菌药物选择等多方面强调个体化评估。
时间紧迫性：贯穿始终的核心原则是“脓毒症是急症”，筛查、识别、抗菌药物治疗、感染源控制、ICU收治等均强调时效性。
抗菌药物管理：指南内化了抗菌药物管理原则，在强调快速启用适当抗生素的同时，通过精准的诊断、基于风险的覆盖策略、及时降阶梯和优化给药方式，力求减少不必要的广谱抗生素暴露。
全周期管理：视野从急症期延伸到院后恢复期，关注患者的长期功能、认知、心理健康结局以及医疗系统过渡，体现了以患者为中心的全周期照护理念。
全球适用性与研究缺口：指南委员会具有地理和专业的多样性，但承认某些高级诊断和疗法在资源有限环境中不可及。同时明确了多个研究优先领域，如AI在筛查中的应用、外周血管活性药的安全使用时长、特定辅助疗法的效果等。
