经方躬行录学习笔记20（原文版权归闫云科先生）
桂枝芍药知母汤
【原文】
诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(《金匮要略》第五篇）
【组成】
桂枝12g白芍10g甘草6g麻黄6g苍术15g知母12g防风12g附子10g生姜15g
有中成药：尪痹胶囊
【煎服】
水浸20分，煎30分，约取汁600毫升，分早、午、晚3次服。
【主治】
诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。
若激素治疗过，代谢期需五个月，必然疼痛，只有乌头汤可用，有汗的用桂枝乌头汤。未用激素或激素期过后用本方。
【加减】
1．风盛者，倍麻黄。
2．寒盛者，倍附子或改为川乌。
3．湿盛者，倍白术。
4．化热明显者，加忍冬藤。
5．痛甚者，加全虫、蜈蚣。
热重加石膏，湿痹加防己，湿痹严重加防己、秦艽、桑枝、忍冬藤，脚部红肿加赤小豆（发芽，引经），恶风加黄芪，肿痛不消加丹参，滑膜炎加防风、牡蛎、补骨脂。
【类方】
1．乌头汤（治疗偏寒证）：同可治历节。不同者，乌头汤证以寒湿为主，有关节剧痛，不得屈伸，痛处发凉，天冷益痛之特点；桂枝芍药知母汤证以风湿为主，关节肿大疼痛，痛处红肿灼热为主要表现（日久化热，寒热错杂证）。
2．黄芪桂枝五物汤（治疗偏虚证）：同可治肢节疼痛。不同者，黄芪桂枝五物汤证属气血虚弱，寒邪为患，以痛处麻痹不仁，日轻夜剧为特点。
3．白虎加桂枝汤：同可治骨节疼痛。所异者，白虎加桂枝汤证，身不寒、但热，表现大热、大渴、大汗、脉洪大。（治疗偏热证）
【运用】
1．急性风湿性、脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎。(《金匮要略今释》)
2．风寒湿痹。关节肿痛，时发寒热，脉沉紧，舌苔白润。(《治验回忆录》)
3．类风湿性关节炎。伴身热，关节肿痛畸形，舌红苔黄腻。(《浙江中医杂志》1980;2:54)
气血两虚、肝肾不足风寒湿痹关节炎，本方无效，应考虑大防风汤（人参、白术、防风、黄芪(蜜炙)、熟地、杜仲各二钱，白芍、牛膝、羌活、附子各一钱，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一钱半，当归一钱半，生姜一钱）。
4．合桂枝茯苓丸治脉管炎。(《经方传真》)
5．坐骨神经痛。伴舌红，脉沉细。(《湖北中医杂志》1989;4:18)
其他运用：
1.治疗尿酸高痛风，合四妙散、白虎加桂枝汤，或合五苓散、茵陈五苓散效佳。
2.可治疗红斑性狼疮。加连翘解毒，痒则加丹参，有时会加荆芥祛风扩张血管。
3.曹颖甫治胎死腹中转脓毒性关节炎，炮附子无效改用生附子，痛减发浸淫疮。丁甘仁指导应清血分余毒，用大小蓟、丹皮、赤芍加息风和血祛湿药。疮愈后血虚生热，用熟地、党参、乳香、没药、生铁落善后。
【浅议】
此温阳清热，祛风除湿，治历节痛风之方也，临床使用以关节肿痛，遇冷则甚，痛处灼热为目标。
《素问·痹论》云："风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。"明确指出三邪合而成痹，非一邪可成也。一般以痛位游走不定，行速善变像风者为行痹；疼痛剧烈，痛位固定，喜热畏寒者为痛痹；肢体、关节沉重疼痛，肌肤麻木不仁，属重浊黏滞之湿邪所致者为着痹。本方所治之痹，为风寒湿邪，久羁不愈，蕴郁化热，即《类证治裁》"初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热攻痛"之证也。临床表现虚怯瘦弱，身体尪赢，头眩短气，诸肢节疼痛，指、腕关节肿痛变形，或肘膝关节如梭状，肿痛处发红、发热者也。
条文之"身体尪赢，脚肿如脱"似今之类风湿性关节炎。初多痛于指关节，渐发展至腕、踝、肘、膝等关节，以晨僵一小时左右为特点。因病久不愈，骨质受损，弯曲变形，屈伸不利，呻吟床褥，痛苦不堪。至后，筋骨挛缩，肢体变小、致残。病至此，治愈无望，惟能缓减其痛，不再发展，便可谓上工矣。临床观察，多数患者夙有痹证，小产、产后、大病后，气血亏损，邪气乘虚而发，既表现有风寒湿痹之象，复有痛处发热，口苦，舌红，脉数之状。因其病在肝肾，邪伏筋骨、络脉，非一汗可解、旦夕可效之肌腠病也。以其筋骨挛缩，余乡人谓之"气传筋"，证之临床，多有惊气之精神创伤，故治疗时据症伍以舒肝、平惊之品。其病渐来，亦以渐去，故须守方百日左右。方中麻黄，《本经》谓能破癥瘕积聚，配桂枝、防风、生姜发散风寒，附子、苍术温阳祛湿，白芍舒筋解急，逐痹止痛；知母、甘草清热滋阴，热甚者加忍冬藤清热通络，痛剧者可加全虫、蜈蚣等虫类药搜风通络。善后之治须从补益肝肾着手，以肝主筋、肾主骨，方如归芍地黄汤。
【病案】
1．强直性脊柱炎
林某，男，31岁。2007年2月1日初诊。腰髋疼痛二年余，一般不剧，故未寻医，仅久走显痛，痛时买布络芬片服之。近两月腰脊强痛，寅卯时必然痛醒，一二时强痛始缓。低头、弯腰痛剧，活动不利。畏寒肢冷，遇寒益痛。胃纳可，口干苦，思饮、欲冷，大便日一行。望其腰背肤色如常，脊不驼。舌边尖红，苔白腻。按摸腰脊，不痛、不肿。诊其脉，沉弦细。因其兄亦病强脊，遂令作相关检查： X 线摄片显示骶骼关节改变；人类白细胞抗原试验：(+)。
腰髋疼痛二年，风寒湿邪久羁，沉伏筋骨，邪漫太阳。口干口苦，思饮思冷者，为邪已化热。治当风、寒、湿、热并祛，待邪去大半，再补益肝肾。拟：
桂枝12g白芍10g知母10g麻黄6g白术15g防风10g附子10g甘草6g生姜10片
二诊：上方服过十剂，强痛明显减轻，可睡至辰。低头、弯腰仍痛，嘱守方续服。
2008年元月31日，彼从成都回琼，云上方约服三十余剂，疼痛完消失，遂停药。令做人类白细胞抗原试验，仍呈阳性。为防复发，嘱制丸药，长期服之。
熟地240g山药120g山萸肉120g茯苓100g白术120g桂枝100g附子100g当归150g白芍100g共研细末，炼蜜为丸，丸重10g，早晚各一丸。
2．关节肿痛
郭某，男，30岁。全身关节疼痛四年余，着凉或变天明显加剧，且变天前即有预感。服保泰松、辛可芬片尚可下田耕耘。七日前田间遭淋，当晚疼痛倍增，举步维艰，竟致睡卧床第。
关节肿痛，屈伸不利，摸之灼热，以肘、腕、膝、踝明显。胃纳尚可，口干思饮，大、小便正常。观其关节肿大，皮色微红。舌质红，苔白腻。诊得脉象弦缓。
脉证观之，此桂枝芍药知母汤证也。盖风、寒、湿邪侵袭，留滞关节，阳气不能宣达，故而关节疼痛，遇寒益甚；外邪郁久化热，是以红肿灼热，屈伸不利。拟：
桂枝10g赤芍15g知母15g麻黄10g苍术18g附子10g甘草6g防风10g薏苡仁15g忍冬藤30g三剂
二诊：肿痛明显减轻，可下床活动。守方五剂。
三诊：灼热肿痛基本消失，活动自如。因汗出较多，减麻黄，加黄芪15g，续服五剂。
