经方躬行录学习笔记18（原文版权归闫云科先生）
桂枝麻黄各半汤
【原文】
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。(23)
【组成】
桂枝5g麻黄3g杏仁4.5g炙甘草3g生姜3g红枣4枚白芍3g
胡希恕老先生好用桂枝汤加荆芥、防风、白蒺藜（其他还有羌活、独活、浮萍、苏叶之类）等轻解表药代替桂麻各半汤。
【煎服】
水浸30分，煎30分，取药600ml，分早、午、晚3次服。一次愈，停服，不愈再服之。
【主治】
太阳病，微发热恶寒，热多寒少，脉较虚弱者。
太阳病将愈未愈，时好时犯，面现红色，身痒，基本无汗。
【禁忌】
1．发热、恶寒、脉象有力，病势较重者，忌之（病重药轻）。
2．口渴，思饮思冷者，忌之。
对于虚弱性外感，应注意：津亏亦无汗，阳虚亦无汗，不可见无汗虚弱即用桂麻各半汤。
一是脉细弱，津亏严重，用桂麻各半汤强汗反而加重，此种情况应用桂枝汤调和营卫，饮粥增液，虚弱者可小建中汤善后。张锡纯以麻黄汤加黄芪，增强肌表血液循环，营造脉浮紧之象，若虚弱严重，倾巢御敌，恐生变故。
二是有表证但脉微弱不出，则为阳虚加阴虚，应鼓舞阳气，兼调和营卫。张锡纯用麻黄汤加黄芪、天花粉，但阳虚严重需用附子，用陶节庵再造散为宜（羌活，防风，川芎，炮附子，细辛，黄芪，红参，合桂枝汤）
宋柏杉老师治疗虚性外感高烧，多用麻附细汤合补中益气汤，久病气虚重用黄芪，阳虚严重重用附子，方义思路相同。
所以，体虚外感表证首要是建中（实者发汗，虚者建中），气虚则补气解表，阳虚则温阳解表，胃虚则健胃解表……本能恢复才有能力抵抗外感病邪。
【类方】
1．麻黄汤：为辛温发汗重剂，较本证病势严重。
2．桂枝二麻黄一汤：同为辛温发汗轻剂，不同者，桂枝麻黄各半汤证未经发汗以治。
3．桂枝二越婢一汤：同可治风寒外袭之发热恶寒。不同者，桂枝二越婢一汤证兼有内热。
【运用】
1．中风伤寒，弃置涉日，或发汗后邪气犹缠扰不去，发热恶寒，咳嗽或渴者，宜选用三方（桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤）。(《皇汉医学·类聚方广义》)
2．荨麻疹。病前汗出冒雨，伴有恶寒发热，舌淡苔白。(《经方验》)
治皮肤瘙痒、荨麻疹临床效佳，药量必须量小。
3．产后感冒，热久不退。兼恶风汗出，脉弱而缓。(《重庆医药》1975;4:85)
4．大便不通四五日。兼身热头痛，无汗恶风，脉浮缓。(《普济本事方》)
其他运用：
1.常用于幼儿太阳病，反复感冒。
2.治疗过敏性鼻炎、哮喘，见冷起疹，抓现红索，可加蝉蜕、防风。瘀血皮肤发暗粗糙加生地；内热者合三物黄芩汤。
3.见脉细者，重芍药、甘草；见风寒夹湿、无汗、头身重痛、舌苔白腻者，加苍术或白术。
【浅议】
此辛温轻剂、小发汗方，适用于风寒客郁肌表之轻证。临床以感冒多日，微发热、恶寒，身痒，脉弱为宜。
桂枝麻黄各半汤证，为风寒侵袭日久，正气虚弱，不能驱邪外出，病情介于表实、表虚之间。其治不可不汗，亦不可过汗。单用桂枝汤调和营卫，为表实无汗所忌；纯以麻黄汤辛温发汗，又忌于正气虚弱。何以处之？取二方之三分之一，为至轻之剂，有调和营卫，发汗解表之功。柯韵伯云："犹如水陆之师，各有节制，两军相为表里，异道夹攻"，于病程较久，病势较轻，脉象虚弱者，可使汗出邪退，且无过汗伤正、顾此失彼之虑。临床表现，多呈微发热恶寒，无汗头痛，面有热色，身痒，鼻塞，咳嗽，口不干，不苦，不思冷，舌苔薄白，脉象浮弱。
面有热色，即面色浅红而有热感也；"面色缘缘正赤"为满面通红，呈深红色也。皆为阳气拂郁，不得发越于外之象。二者程度不同，前者须以汗解，后者当据证，或汗之，或清之、下之。
桂枝二麻黄一汤，亦系小发汗方。宜用于发汗后表未解，风寒仍在肌表，外邪较轻，正气弱者。读条文可知，服桂枝汤应微汗出，以"微似有汗者益佳"。所叙大汗，系未遵桂枝汤服法所致。大汗后气血虚弱，极易复感、玄府复闭；或汗后大邪得解而留有余邪。此二者仍需发汗以治，然切忌重剂发散，否则邪不能解，反有伤津亡阳之弊，故方药必须从轻。从药量观之，方中桂枝汤量多、麻黄汤量少（桂枝汤之十二分之五，麻黄汤之九分之二），可知外邪较桂麻各半汤证轻浅。二方药物相同而量有差异，区别点即外邪之轻重、及发汗与否。如外邪较重，未经发汗治疗，为桂枝麻黄各半汤证；若邪既轻浅，且用过汗法，桂枝麻黄各半汤显然病轻药重，牛刀杀鸡，桂枝二麻黄一汤扶正为主，祛邪为辅，较为相宜。可见二方之治极为相似，简捷分辨，感冒日久未经发汗者，宜桂枝麻黄各半汤；已经发汗，正虚邪浅者，宜桂枝二麻黄一汤。
此为虚弱性外感，病人多体质较弱，既有风寒束表不汗出的实证，又有营卫不和脉浮缓的虚证，故二汤兼用，实际临床应辩证调节二汤配比，不必拘泥于各半。至于愈闫云科先生以“已汗、未汗”区分桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，仅可参考。
【病案】
1．风疹
范某，女，48岁，豆罗乡人。面额起丘疹月余，抗变态反应之息斯敏、异丙嗪、赛庚啶，仅可止痒一时。一医令服龙胆泻肝丸，亦不见轻。一医处方强的松，闻激素副作用多，未予服用，2006年5月24日来诊。
丘疹如针尖，如小米，密密麻麻，满布面额，色红如朱，赪（ cheng ）颜彻颈，俨然女关羽也。舌淡红，苔薄白。询知反复感冒已逾半年，身不热，无汗出，仅鼻塞、喷嚏、微恶风寒而已。丘疹甚痒，面灼热，遇凉面益红。胃纳尚可，口干不思饮。大便溏，日一行。心下畏冷，稍冷即泄泻。小便清利，手心热，足心冷。月经周期准，量多色淡，已毕20日。切得脉象沉细缓，诊得腹软，心下微拒压。
观恶风寒、无汗、鼻塞、面有热色、缘缘正赤、遇冷尤甚诸症，知风寒羁郁肌腠也。脉不浮，非邪不在表，乃久病正虚也。稍冷即泻，里虚寒也，手热足冷，上下不和也。邪在肌表，阳气拂郁，其治唯有一法，即表之散之。邪去则表里协调，上下和谐耳，苦寒清利，显属谬也。拟：
桂枝6g白芍3g炙甘草3g麻黄4.5g杏仁6g生姜3g红枣4枚一剂，温服覆被。
二诊：药后微汗出，痒大减，面仍红，大部丘疹脱皮。经来二日，量较前为少。仍恶风，喷嚏多，大便仍溏，脉舌同前。邪虽去大半，然恶风、身痒为余孽未尽，以其时汗出，不宜更用麻黄，拟桂枝汤小剂治之。
桂枝6g白芍6g炙甘草4.5g生姜3g红枣6枚二剂
三诊：痒止，面转淡红，脱皮丘疹已隐，皮肤粗糙不平，恶风、自汗止、喷嚏不再，大便成形，心下冷感亦轻。可见桂枝汤不仅可祛外邪，用其温里，同样能建奇功，继续进之，则云路不远矣。
守方三剂。
2．发热
张某，男，35岁，木材公司木工。感冒半月余，每上午十时许，恶寒发热，寒多热少，骨节酸楚，至子夜汗出热退。次日依然，周而复始。服解热止痛片得汗出，汗后仅舒快一时，继而又热。体倦乏力，食欲不振，微有恶心，大便日行一次，舌淡红少苔，脉象沉缓。
患者素体健少病，病后上班依然。虽纳呆恶心，以其脉不弦、口不苦、知邪未入少阳；从清便自调观之，更未进人阳明。可见正气尚足，邪仍羁留于太阳。以其势不盛，不宜峻剂发散。拟桂麻各半汤小发其汗：
麻黄7.5g白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊：药后全身汗出津津，恶寒发热止。胃纳增加，惟劳动时汗出，此病后气阴虚损也，改用生脉散加味治之。
3．风疹
郝某，女，45岁，明望村人。素喜汗出，一次汗出当风。致疹发遍身，状如麻豆，其色淡红，身痒不能坐卧，搔之出血痒方得减，夜间尤甚。虽非大病，然连续七晚不得安卧，甚为苦恼。望其舌，边尖红，苔薄白。诊其脉，弦滑略数。触其腹，腹软无压痛。
观其脉症，此气虚血热，风邪为患也。邪人血分，故夜间痒甚，治当益气活血，祛风凉血。拟当归饮子加味：
当归15g川芎10g赤芍10g生地10g黄芪15g何首乌15g荆芥10g防风10g白蒺藜15g蝉衣10g三剂
二诊：疹不退，痒如故，全身憋胀。细诊之，弦滑中微有浮象，知病邪趋表，呈外出之势，治宜解表散邪。然并非风寒外束之表实证，且病程已久，病邪亦微，麻黄汤、大青龙汤显然不宜，当小发其汗，拟桂枝麻黄各半汤：
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g杏仁6g炙草3g生姜3片红枣5枚一剂
当晚，微汗出，疹随失。
4．瘾疹
杨某，女，26岁，蔚野村人。据其母言，一岁麻疹后，疙瘩时起时伏，迄今已25年。着凉、触冷或遇风吹拂，便疙瘩满身，成块汇片，肤痒难忍，越搔越痒，乃至坐卧不宁。除此之外，别无不适，舌脉一如常人。
麻疹后体弱阴亏，邪风乘虚而入，稽伏血分，致瘾疹时隐时现，终不消失。宗治血灭风之理，予以活血祛风。拟桂枝麻黄各半汤加味：
麻黄6g桂枝6g赤芍10g杏仁6g甘草4.5g当归10g川芎6g生地10g生姜3片红枣5枚二剂
二诊：药后微汗出，25年之苦消于旦夕。近疲乏无力，动则汗出，此气虚也，原方减麻黄加黄芪15g，续服三剂。
后因牙痛来诊，知夙疾再未发生。
