学习笔记——脾虚证

一、脾虚气滞腹满证治

原文66：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤，炙，去皮 生姜半斤，切半夏半升，洗甘草二两人参一两

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

1、 此条辨讲“脾虚气滞腹满证”，脾气、脾阳不足，运化失司，导致水湿内留，湿聚为痰，痰湿阻滞，气机不畅，因而导致腹满。这种“腹满”是一个虚实夹杂的证候。

腹满：

①虚证：喜温、喜按，时满时减，得温按后缓解；可用“理中汤”一类的方子，温中补虚。

②实证：腹满不减，减不足言，按之痛；可用“大承气汤”。

③虚中加实：上午轻，下午重尤其在傍晚前后重（肚子账满，扣之如鼓），重时不喜温按；可用“厚朴生姜半夏甘草人参汤”。症见：舌胖有齿痕，舌淡苔厚腻。

2、 “厚朴生姜半夏甘草人参汤”（以下简称“厚姜半甘参汤”）的一次治疗量：厚朴20g、生姜40g、半夏20g、甘草10g、人参5g

3、 “厚姜半甘参汤”是以“补三消七之法，治疗虚三实七之证”

（治“胃胀”要用《金匮要略》“橘枳姜汤”。“厚朴生姜半夏甘草人参汤”治疗的是脐周胀满，大腹胀满，治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀。）

二、气血两虚，心脏失养证

原文102：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

小建中汤方

桂枝三两，去皮   芍药六两   生姜三两，切   甘草二两，炙   大枣十二枚，擘   胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。呕家不可用小建中汤，以甜故也。

1、 一个外感病，并没有误治，2~3天后患者出现“心中悸而烦”，这是因为患者平素就气血两虚。在平常并没有表现出突出的不舒服的症状，得了外感病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的症状就在得外感病二三天以后突出地表现出来了，气血两虚心脏失养就心悸，心神失养就心烦。——这就是一个典型的虚人外感。“实人伤寒发其汗，虚人外感建其中”，虚人外感只能用小建中汤，温中补虚，益气养血。

2 、“小建中汤”是“桂枝汤”倍用芍药加饴糖组成。一次治疗量：桂枝15g、甘草10g、大枣4枚、芍药30g、生姜15g、饴糖50g。

3、 “呕家”是湿热内盛、胃气上逆的一种表现。因为甜可增湿，所以不可用“小建中汤”。“饴糖”即麦芽糖，有补气养血、甘缓止痛的作用，不可用其他糖类代替。

4、在《伤寒论》中有10个方证出现过“心下痞硬”、心中痞硬，或心下痞这样的症状。“桂枝人参汤”证是第一个。

三、协热下利证

原文163：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两另切 甘草四两炙 白术三两 人参三两 干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

1、“太阳病，外证未除”，即表证没有解除，医生多次用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，进而运化失司、升降紊乱、寒湿下注，于是出现了利下不止。之所以称之为“协热而利”，其实这个下利本身是虚寒性的，“协”是协同的意思，“热”是表证的发热，即“外有表证的发热，里有虚寒的下利”，而不指下利的寒热属性——此即“桂枝人参汤”证的基本病机。“心下痞硬”是由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的；“升降紊乱、寒湿下注”就会导致“下利不止”。

2、这里，“里虚”是脾阳虚、脾气虚，没有涉及到“肾阳虚”，“脾虚”的证候在“里虚”里相对是比较轻的，所以用“健中汤”来温中健脾祛湿止泻，加一味“桂枝”来解表。

3、“桂枝人参汤方”其实是“理中汤”+桂枝（“人参汤”是“理中汤”的别名），而不是“桂枝汤”+人参。一次治疗剂量：桂枝20g、甘草20g、白术15g、人参15g、干姜15g。

协热下利：

①  葛根芩连汤证：里热下利兼有表证的发热

②  桂枝人参汤方： 里虚寒下利兼有表证的发热