经方躬行录学习笔记7-桂枝加附子汤

经方躬行录学习笔记（原文版权归闫云科先生）

桂枝加附子汤

【原文】

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)

【组成】

桂枝10g白芍10g炙甘草10g炮附子6g生姜10g红枣12枚

【煎服】

水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。

【主治】

太阳病，发汗过多，汗漏不止，恶风寒，小便难，四肢拘急，难以屈伸，脉象微弱者。

【禁忌】

1．口干、口苦、思饮、思冷者，忌之。

2．无脉微、恶风寒者，忌之。

【类方】

1．芍药甘草附子汤：皆可治汗后恶寒。不同者，芍药甘草附子汤证表证已罢，阴阳两虚，故不发热，仅恶寒。本证因表邪未解，阳气损伤，故仍有发热。

2．桂枝新加汤：同可治汗后发热、恶风、身疼痛。不同者，桂枝新加汤证，气阴两虚，脉见沉迟。本证汗出过多，阳气损伤。以汗漏不止、脉象微弱为主要症状。

【运用】

1．贫血体质、老人衰弱、产妇等汗出过多，而有失水倾向者；神经痛、偻麻质斯、足腓肠肌痉挛等。(《古方临床之运用》)

2．外感后行房，致汗多如雨，恶寒，脉浮涩者。(《三部六病精义》)

3.治心腹疼痛，手足逆冷，身体拘急。(《针术秘要》)

4．鼻衄。症见脉微细迟，口淡，苔白，清便自调，投寒凉止血剂不效。(《浙江中医》1958;10:34)

5．乳漏。兼乳汁色清，神疲嗜睡，畏寒喜温，脉沉缓。(《浙江中医杂志》1987;11:499)

6．麻疹出而不透。伴疹色淡白，四末不温，舌淡，神倦嗜睡。(《新中医》1985;4:41)

其他应用：

1.清涕不止。阳虚体质，平时怕冷，舌淡，脉无力。合玉屏风散,加益智仁、金樱子等固肾药更佳。

2.带下不止。阳虚体质，平时怕冷，舌淡，脉无力。

3.恶寒恶风严重。阳虚体质，平时怕冷，怕风，舌淡，脉无力，热天穿厚衣服，闭门锁户不敢见风。

4.癫痫。阳虚癫痫，抽搐，脉微。若荣血不足脉沉迟者不可用。

5.疝气。可治疗寒性腹股沟疝气。

6.遗精。阳虚不固遗精、滑精，加龙骨牡蛎，口服金匮肾气丸。

7.崩漏。阳虚崩漏加艾叶炭、泡姜炭。阳虚宫寒崩漏宋柏杉用六味回阳饮加味，瘀血阻滞的用血府逐瘀汤加味，冲任虚损的用胶艾汤加味，血热妄行的用清经散加味。

8.神经痛、神经麻痹。寒湿，有汗。加茯苓、白术

9.关节炎。寒湿，有汗。加茯苓、白术

10.拘挛。偏于寒性，遇冷抽紧，加木瓜、威灵仙。

11.脚冷。夏日脚冷腹痛，去生姜加干姜（日本汉方经验），是合四逆汤之意。血液四稍不足，宜用当归四逆汤。

【浅议】

此治太阳少阴同病之方，具有调和营卫，温阳固表，敛液止汗之能。临床用于汗漏不止，恶风寒，四肢拘急，脉微或浮而无力者。

本证汗不如法，汗出太过，表证未解，反致阳气损伤。《素问·生气通天论》云："阴阳之要，阳秘乃固。"阳虚不固，则阴不内守而汗漏不止；汗多津伤则小便难；筋脉失于养，则四肢酸痛，屈伸不利。临床伴有面色晄白，倦怠神疲，嗜睡懒言，畏寒喜温，其汗多凉，肌肤、四末不温，小便清白，舌质淡，苔白多津，脉微、或浮而无力等症状。阳虚不固之证，其表证不因汗出而解，发热不为汗出而减。单纯用桂枝汤非所宜也，须加附子以益阳固表。阳气复，表固密，漏汗自止。若大汗不止，体温下降，四肢厥冷，脉微欲绝，为亡阳之证，急当用参附剂救治；若大汗淋漓，发热肢温，脉大而乱，为气阴虚脱之证，宜大剂生脉散或山萸肉救治之。由此可见，用药取汗，以微汗出，遍身恰到好处为宜，剂量失当，或服不如法，如水流漓，则有伤津损阳之虑。

汗漏不止，不仅阳气损伤，津液亦因之而亏，何不滋救阴液，而仅加附子温补阳气？先贤认为"有形之津不能速生，无形之气需当急固",《伤寒论今释》云："津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。"故首须温补阳气，阳气复，则津自生。且方中芍药甘草汤酸甘益阴，非不顾阴，乃施治用药之首次也。

涕、唾、泪、乳、血、带、尿、便，与汗一样，同属水谷津液所化，皆为机体分泌、代谢物。阳气虚弱，固摄无权之多涕、多尿、乳溢、流泪不止、二便失禁、带下绵绵、经水淋漓、便血、尿血、鼻衄，皆可类比为汗漏不止。然诸出血证，属热证多、阴虚证多，故辨证确属阳气虚弱，不能统血者方可使用。否则，以热治热，不啻火上浇油，必致"血流如注"矣。同理，凡属阳气虚弱、筋脉失养之腰背疼痛，四肢酸困，手足不温，阴冷，阳痿，痛经，不孕，皆可用本方治疗。

【病案】

1．乳汁不足

高某，28岁。产后月余，乳汁甚少，服催乳片不见其增，婴儿不时饥啼，夫妇甚忧，邀余诊之。

某面色晄白，眉间驻愁，舌质淡嫩，苔白厚腻。胃口索然，强食后心下沉闷，嘈杂难化，大便溏稀，日一二行。肩背、腿踝疼痛，畏风，饮水进食，则便汗水津津，减衣即寒，添衣即汗。诊其脉，沉而细缓。

脉证观之，此气血两亏，脾胃虚弱，阳气不足，营卫二气不相偕也，岂仅缺乳哉。《傅青主女科·产后气血两虚乳汁不下》篇云："世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生。不几向饥人而乞食，贫人而索金乎？"且血、汗、乳同源，汗多，则乳少也。故调和营卫，温补阳气为本案治疗大法，待气充血沛，乳汁自如泉涌。拟：

桂枝10g白芍10g炙草6g附子10g黄芪30g生姜五片红枣5枚三剂

二诊：汗出恶风、骨节疼痛皆减。纳食仍差，故乳汁仍不见增，脉舌如前。上方加白术15g三剂

三诊：汗出恶风止，进食日渐有增，大便成形，舌淡红，腻苔变薄，乳仍不多，缘气血亏虚也，守方续服五剂。

四诊：乳汁虽不能令儿饱腹，然已明显增多，效不更方，嘱更服五剂。

2．崩漏

李某，女，40岁，芝郡人。素日形体消瘦，虚弱多病，今年妊娠五月行引产手术，术中出血较多，术后半月方止，亦未及时调补。术后36日，复见红，量多色淡，微有血块，少腹不痛。自认为月经，未予重视，七日血不减，始就医。先用消炎、止血剂不效，后又行刮宫术，量虽减，犹未止。逶延月余，虚衰益甚。头晕目眩，体倦无力，昼不思食，夜不得寐，心悸筑筑，汗出津津。近复因食水果而泄泻，日三四行，恶心嗳逆，肠鸣后重。本属至虚之体，复遭创伤、伤食之苦，真乃"船破偏遇顶头风，屋漏反遭连夜雨。"询知自引产后，时发热、自汗出，汗后恶寒一直附身。口不干，不思饮。视其面色萎黄，爪甲少红，舌淡白，苔薄白。切诊脉象沉缓无力，腹直肌紧张，无压痛。

观其脉症，知其气血两虚，营卫不和，阳气失秘，故崩漏、自汗、下利诸症一时并见，治当调和营卫，补阳益气。拟桂枝加附子汤加味：

桂枝10g白芍10g炙草6g附子6g白术15g黄芪15g生姜10片红枣5枚二剂

二诊：崩漏停，下利止，知饥思食。发热汗出，心悸失眠亦轻。仍恶寒，脉象弱。拟：

原方二剂。

三诊：发热汗出止，恶寒不再，诸症悉轻，嘱服归脾丸善后。

按：桂枝证加阳虚液脱者，本方之证也，不必限于发汗与否。本案久漏不止，即阳虚液脱之因，亦遂漏不止之"红汗"也，故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。