当归四逆汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：四肢冰冷，发紫，疼痛剧烈，脉细者

经典方证：手足厥寒，脉细欲绝者。

延申症状：

1.痛症，如血管神经性头痛、三叉神经痛、高血压头痛、脑外伤头痛；腱鞘炎、肩周炎、神经根型颈椎病、腰肌劳损、腰椎椎管狭窄症、坐骨神经痛、腰腿痛；消化性溃疡、肠痉挛、腹部术后疼痛、胆囊炎、胆道蛔虫症、慢性腹膜炎等。

2.血液循环障碍类疾病，如冷症见雷诺病、血栓闭塞性脉管炎；椎-基底动脉供血不足、冠心病、大动脉炎、青斑性血管炎；过敏性紫癜、慢性荨麻疹、冻疮、硬皮病、红斑性肢痛、手足皲裂等。

3.乳腺、泌尿、生殖器等肝经循行部位疾病，如乳腺纤维瘤，输尿管结石，子宫附件炎、子宫内膜异位症，急慢性前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张、阳痿、缩阴症等。

四：适用体质

1.面色青紫黯红：体格比较健壮，重要脏器功能健全；面色青紫或黯红，无光泽，或红斑丘疹；口唇黯红、干燥，周边青紫，舌质黯红。

2.指端如冰发紫:四肢冰冷，手足末端为甚，多伴有麻木、冷痛，黯红甚至青紫，遇冷更甚；甚至甲色、唇色、面色、耳郭较苍白或乌紫。毛细血管充盈试验阳性，或皮下网状青斑。有冻疮或冻疮史。

3.疼痛如掣、遇冷加剧:如头痛、牙痛、胸痛、背痛、乳房疼痛、关节冷痛、坐骨神经痛、痛经、睾丸痛等。疼痛剧烈如刺，或牵扯，或如电击。对寒冷敏感，遇冷加剧。

4.内热上火:唇黯红，干裂暴皮；牙龈出血，口腔溃疡；肛门灼热出血，大便干结；月经深红，有血块；关节肿痛，晨僵；皮肤溃疡等。

5.脉细如丝:脉细如丝，甚至无脉。或浮，或沉，或弱，或弦，多缓。

五：适用腹证

1.和久田珍说：本方证，腹皮拘挛，似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹状，且有左脐旁天枢（穴名在脐旁各二寸）上下挛痛者，又似当归芍药散、当归建中汤之证。凡于上述之少腹腰间有结聚，而手足冷，脉微细无力者，当归四逆汤证也。

2.矢数道明说，本方证，以手足厥冷，脉细小为目标。腹证，全覆多呈虚满状，底部无力，腹直肌表面紧张且拘急，手足厥冷则腹部胀气，腹胀而疼痛者。亦有脉不细小，大而无力，腹满，肠鸣下利者。

六：药征分析

1.吴茱萸

治腹痛头痛干呕手足厥冷：其疼痛为主症，其中腹痛、头痛较多见，也有胸痛者。腹痛为一种持续性的胀痛或钝痛，部位以上腹部、下腹部多见。头痛常常出现在头顶，其疼痛程度较重，常常伴有恶心呕吐，有的吐出大量清稀的涎唾，或吐出酸水苦水，或进食后即刻吐出等。也有伴有腹泻者。由于疼痛剧烈，常常四肢冰冷。患者对寒冷敏感，寒冷刺激常常引起发作。脉象是其特征。白芍亦治腹痛，但其腹痛呈痉挛性，为阵发性，并多伴有便秘，舌苔一般不后；而吴茱萸所治腹痛，为持续性的胀痛，甚至胀痛如锥刺，并多伴有干呕、厥冷而舌苔白厚。

2.当归

治腹部刺痛：其腹痛的部位多在少腹，其疼痛多为刺痛、绞痛、急痛，而且疼痛的程度较重。前人常用“刺痛不止”，“不可忍”等词语来表述。其腹痛可牵引到腰背，且多与妇人的月经、胎产有关。适用于当归者，可见羸瘦壮，皮肤多干枯，甚至脱屑，其脉多细。治腹痛多配芍药；手足厥冷，多配桂枝、细辛；肌肤甲错，两目黯黑者，可配桃仁、红花；崩漏者，多配阿胶、地黄；血痢腹痛者，多配黄连、黄芩、芍药、阿胶。

3.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

4.大枣

治挛引强急：主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

5.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

6.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

7.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

8.细辛

治恶寒不渴：恶寒不渴，提示一种体质状态。即患者恶寒喜暖，四肢厥冷，往往虽夏日而厚衣，或稍受风寒则冷入骨，全身拘急不适。同时患者口不干渴，唾液清稀且量多，甚或自觉口内有冷气，唾液咽下也决冰冷。这种状态如同人处在隆冬严寒的生理状态相似，古代称之为“水气”、“寒饮”。按照前人的用药经验，服用细辛的有效标志是口转干渴。

治咳厥疼痛：恶寒无汗而咳喘时，细辛的疗效胜过麻黄，两者可以配合使用。其见厥冷者，则四肢冷且痛，遇冷尤剧，细辛可配伍当归、桂枝等；其见疼痛者，程度均比较严重，多为头痛、身疼、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。

七：临床加减

恶心、呕吐、头痛腹痛者，加吴茱萸，生姜。

关节剧烈疼痛，加制附子，或合麻黄附子细辛汤。

有牙龈出血、口腔溃疡、便秘、关节肿痛等，可以合用黄芩汤、泻心汤等。

贫血者，合十全大补汤。

八：三部六病

归类：表寒+表虚

组方：表寒用桂枝，表虚(血虚)用当归芍药

刘绍武老师将厥阴病归类于表虚寒证，认为将《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”作为厥阴病的提纲是错误的，应该把第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”作为提纲。并且把当归四逆汤作为厥阴病的主方。厥阴病的基本病理是阴阳气不相顺接，造成四肢末梢和肌肤的气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，而出现表部的虚寒征象，治疗之法必须温通血脉，表部血脉得以温通，气血周流通畅，肌肤得以气血温养，关节通利，则脉自现，寒自消，肢节痹痛自解。当归四逆汤是以桂枝汤作基础，去生姜加当归、细辛、通草而组成。桂枝汤是协调阴阳、治疗表虚的方剂，桂枝汤中桂枝、甘草相合辛甘以化阳补气，芍药、甘草相合酸甘以化阴补血，当归活血补血，细辛作为沟通上下联络表里的中枢药，通草以通经活络，七药共用，使脉络得通，气血得充，表部虚寒去而厥阴诸证尽消。当归是补血活血药，它既能流通血脉，温煦四肢，又具有补血之功；桂枝性温，协助当归温通血脉，使气血通畅，故二药为厥阴病的主药、副主药。阴病虚寒，治以温补，部位不同，治各有异，厥阴病的治疗中选用当归之补，桂枝之温，共建治疗表部虚寒之功，方中为突出主药的作用，故而将当归四逆汤更名为当归桂枝汤。

九：注意事项

1.《类聚方广义》云：当归四逆汤，治疝家发热恶寒，腰腹挛痛，腰脚拘急，手足寒，小便不利者，兼用消块。又云：治妇人血气痛，腰腹拘挛者。又云：治经水不调，腹中挛急，四肢酸痛，或一身习习如虫行，每日头痛者。《方函口诀》云：此方虽为治厥阴表寒厥冷之药，然本是桂枝汤之变方，凡桂枝汤证而血分闭塞者，用之有效，故先哲不仅治厥阴，凡寒热胜复之手足冷，亦用之云。又加吴茱萸生姜汤，为后世疝积之套剂。

2.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤适用于:(1)主诉有疼痛慢性病史，因寒冷而症状加重。(2)疼痛以腹痛为主，尤以下腹部多见，伴有腰腿、背痛、头痛和四肢痛。(3)用现代医学方法检查，疼痛之原因比较清楚，倾向于诊断为神经性者。(4)腹诊，主诉下腹部或左或右多有压痛者。然而，此部位触不到强的抵抗。另外，腹部柔软者，右腹直肌痉挛者。(5)疼痛多为抽筋痛，刺痛之状，疼痛之部位很少局限在一处，多为泛痛。(6)由肝经变化所引起之症状居多，特别是生殖器和泌尿器之障碍者。

3.本方与四逆汤、四逆散之鉴别：四逆汤、四逆散和本方同以“四逆”命名同治四肢厥逆之证，但三者所主厥逆病因病机主治各异。四逆汤之四肢厥冷，因阳气衰微而无阳以温养四肢是也，急当用大辛大热之味以回阳救逆，其主治厥冷过肘，并伴有全身虚寒之象，此乃亡阳之危候；四逆散之四肢厥冷，因热结于内，气滞阳郁不达四末是也，治当透解郁热，调畅气机，使阳气外达，其主治肢冷轻微，或头微温，脉不沉微；本方之四肢厥寒，因血亏阳虚，四肢失其温养是也，其主治较四逆汤证轻，冷不过肘、膝，并伴有面色无华，舌淡脉虚之象。兹再列表鉴别三方。

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