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【学习笔记】踝部常见摄影方法及病例分析

2026-02-21 19:37:05

【学习笔记】踝部常见摄影方法及病例分析

F，62y。跌伤左踝部肿痛活动受限3小时余。

术前CT：

1、左三踝粉碎性骨折，胫距关节半脱位，踝关节软组织肿胀；

2、左足舟状骨、内侧楔骨、第1-4跖骨近端骨折。

术后X线：

1、左三踝骨折内固定术后；

2、考虑左足第3、4跖骨基底部骨折可能；

请结合临床及术前CT。

一、概要

1.踝关节损伤多发，占全身各关节损伤的首位，但损伤类型多样，要求临床医生在应对不同的病例时能及时快速地制定出合理有效的手术方案。

2.对于这类患者，想要分辨是否存在骨折，X线检查是主要手段。然而，由于各种原因，有些踝部骨折非常容易漏诊，必要时需行CT或MR进一步检查。

3.踝关节与足部的一系列关节加上膝关节的旋转轴构成了一个有三个自由度的关节，使足部在任何位置可适应不同的不平整的路面行走。

4.正常步态时，踝关节的反作用力等于或大于髋关节、膝关节，但因踝关节的负重面积大，经踝关节传导的单位面积上的应力却低于髋或膝关节。

5.踝关节在跳跃活动中的起跳和蹬地阶段起主要作用。踝关节力量的强弱直接决定完成动作时支撑整个身体的稳定性，如果踝关节具有足够的力量，便可“提前”参与“工作”，从而缩短整个动作完成的时间，提高动作的速率。如在跳高时，起跳腿时踝关节及时、充分的提蹱，可提高身体重心的初始高度，并直接影响到腾空后的姿势和效果。

6.跑步的蹬伸和缓冲时，踝关节的活动是由小腿三头肌肌腱的弹性形变与复原进行的。它可在腾空之前的制动阶段，通过肌腱的形变而储备能量。

二、踝关节骨性结构

踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端与距骨组成，踝穴容纳距骨体。

1.冠状面：外踝较内踝低1cm左右。

2.矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移。

3.内踝：顶端分成两个钝性突起(前丘前结节、后丘后结节)，有三角韧带附着，其后侧有一沟，胫后肌腱由此经过。

4.外踝：位于胫骨前后结节构成的切迹中，胫腓骨之间没有关节面，但两者之间有一定的活动度。

5.踝关节负重时，17%负荷经外踝向腓骨近端传导，外踝轴线与腓骨干纵轴相交形成向外开放的10~15°以适应距骨外侧突。

6.距骨：分为头、颈、体三部分，与足舟骨、跟骨、胫骨和腓骨形成关节。

7.距骨体前宽后窄，踝背屈时距骨体较宽处入踝穴，踝跖屈时距骨体较窄处出踝穴。

三、踝关节的负荷与其关节面接触面积的大小有关

1.静止情况下以全足放平站立负重时，踝关节承受的压缩应力相当于体重的2倍。

2.以前足站立时相当于体重的3倍。

3.负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍左右。

4.距骨在踝穴内有无倾斜，会通过影响关节面接触面积，而影响关节所受应力的大小。

5.有轻度倾斜，关节面所受到的应力会因为承重面积变小而明显增加。

四、踝关节的活动

1.运动方向：跖屈(绷脚尖)；背伸(勾脚尖)；正常背伸至70°，跖屈至140°，约有70°的活动范围；绕足的矢状轴: 内翻及外翻。

2.踝关节活动范围。

五、踝关节摄影要点

1、正位片：

①受检者仰卧或坐于摄影台上，被检测下肢伸直。

②将踝关节置于探测器中心。

③小腿长轴与探测器长轴平行，足稍内旋。

中心线：对准内、外踝连线中点上方1cm处，垂直射入探测器中心。

2、侧位片：

①受检者侧卧于摄影台上，对侧膝部弯曲，置于被检测肢体前上方。

②被检测膝关节弯曲，外踝紧贴台面，足跟平放，使踝关节呈侧位。

③外踝上1cm置于胶片中心。

中心线：对准内踝上方1cm处，垂直射入探测器中心。

参数设计：

SID:100-120cm。

管电压：50-60kV。

管电流量：3-5.5mAs小焦点摄影，不使用滤线栅，根据受检者体型个性化调整。

图像质控：

1、正位：

① 踝关节位于影像下1/3中央，关节面呈切线位，关节间隙清晰可见。

②胫腓骨联合间隙不超过0.5cm。

③踝关节诸骨纹理清晰，周围软组织层次可见。

2、侧位：

①距骨滑车面内外缘重合良好。

②外踝重叠于胫骨正在偏后，踝关节位于影像下1/3正中显示。

③踝关节诸骨纹理清晰，周围软组织层次可见。

临床应用：

观察踝关节诸骨、关节间隙和部分足骨的病变及软组织情况。

3、踝关节穴位：

①受检者坐于摄影床上。

②患侧下肢伸直，将踝关节放于探测器中心。小腿长轴与探测器中线平行。然后将小腿向内旋转15°(消除远端腓骨内侧面与距骨外侧面重叠)。

③外踝上1cm置于胶片中心。

④中心线：对准内外踝连线中点上1cm，与探测器垂直。

图像质控：

此位置可以很好显示踝穴(踝穴是由内踝外踝及远端胫骨关节面组成)。其外形似倒置“U”。滑车与内外踝之间关节间隙开放说明倾斜角度正确。

六、病例分析

首先，来看踝关节骨折的高危区。

踝部探查模板。阅片时，需对踝关节的前后位片(A)、内旋转位片(B)侧位片(C)仔细阅读，逐一详细排查。

下图中的骨折：1. 内踝骨折，2. 外踝骨折，3. 胫骨结节骨折，4. 后踝骨折，5. 距骨骨软骨骨折，6. 距骨外侧突骨折，7. 距骨后突骨折，8. 距骨舟骨关节背侧骨折，9. 跟骨前突骨折，10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11. 第五跖骨基底部骨折

1、后踝骨折

涉及到三角韧带和外侧副韧带(LCL)的复杂性骨折常常不难发现，尤其是存在表面软组织肿胀时。然而，后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一(如图)，却很重要，因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关，或者是三踝骨折的一部分。

(如图)后踝骨折。A-侧位片示来源于胫骨后踝的一个小骨折碎片(箭头)，因踝部扭伤导致；B-另一位跖屈损伤的患者，侧位片示一个大骨折块(箭头)。

2、胫骨结节骨折

Tillaux 骨折，是足外旋外展时，胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现(如图)。

(如图)摔倒后胫骨结节骨折。

A-正位片示一细小斜型骨折线(箭头)。

B-侧位片示正常；C-冠状位CT三维成像更清晰地显示了骨折线和骨折块大小(空箭头)。

3、距骨外侧突骨折

距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由踝内翻引起，被称为［滑雪板者骨折］。这种骨折只能在踝关节正位片上发现，而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索。

(如图)距骨外侧突骨折。

A-正位片示内翻损伤所致的距骨外侧突撕脱性骨折(箭头)。

B-另一位患者，踝外翻损伤导致典型的［滑雪板者骨折］，X 片上可见一较大的三角形骨折块(方框)。

C-第二位患者的 MRI 矢状位 T1 加权像示横行骨折(箭头)。

4、距骨后突骨折

距骨后突有内侧结节和外侧结节，距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时，胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形，易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳，常规拍片很难发现，当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时，建议加做多个角度的外旋斜位片(图)。

(图)距骨后突骨折。

侧位片(A)和 MRI矢状位 T1加权像。

(B)均示后外侧突的简单骨折(箭头)，再次阅片时才发现 X 线片上的骨折。侧位片(C)和CT横断面图像示后内侧突的粉碎型骨折(箭头)。

5、跟骨前突骨折

呈Y形的分歧韧带附着于跟骨前突上，是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时，或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳，准确诊断的关键点在于，必须仔细查看是否存在骨皮质中断(如图)。如果侧位片可疑，建议加做斜位片协助诊断。

(如图)跟骨前突骨折。

A-侧位片示跟骨前突骨折(箭头)，与舟骨的重叠使骨折显示模糊。

B-另一位患者的侧位片示内翻损伤所致的骨折(箭头)，这种损伤机制引起小块的骨折。