大家好，这里是坤和灸舍。
今天我们深度研习《伤寒论》第14条——桂枝加葛根汤证。这一条文是临床治疗项背僵硬、拘紧不舒的经典依据，更是鉴别表虚、表实、经输不利的关键眼目。
本文结合江西姚派（姚荷生、姚梅龄） 学术思想，从原文、病机、方解、鉴别到临床应用，把这张千古名方讲透、讲活，方便中医爱好者、从业者临床参考。
原文重温：抓住辨证核心
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
短短一句话，藏着仲景最精妙的辨证逻辑。
一个“ 反”字，是全条的灵魂，也是我们读懂此方的钥匙。
桂枝加葛根汤方
葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。
煎服法要点
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
一、条文定位：太阳中风 + 经输不利
本条病机非常清晰：
太阳中风，营卫不和，兼太阳经气不利，津液不濡。
简单说：
底子是桂枝汤证（汗出恶风），
又叠加了项背部经脉拘急、津液养不到筋肉的问题。
关键：为什么要用“反”字？
通常“项背强几几”，多见于无汗的表实证（葛根汤证）。
但本条病人明明项背僵硬，却还在出汗、怕风。
这个“矛盾症状”，就是仲景提醒我们：
病性仍属表虚，只是局部经气堵了。
这是桂枝加葛根汤与葛根汤最核心的鉴别点。
二、病机精析：症状背后的道理
1. 项背强几几：太阳经输不利
“几几”二字，形容小鸟伸颈欲飞却不能的样子，对应人体：
项背拘紧、僵硬、转侧不利、肌肉发紧。
病位在足太阳膀胱经，风寒外束，经气郁滞，
气血津液上不去，筋脉失养，故而拘急。
2. 汗出恶风：营卫不和之本
这是标准的太阳中风（桂枝汤证）：
阳浮阴弱，腠理开泄，所以汗出、怕风、脉浮缓。
姚派强调：
汗出，定表虚；
项背强，定经输不利。
二者同见，便是桂枝加葛根汤证。
三、姚派方解：解开麻黄争议，读懂配伍真意
桂枝加葛根汤，是桂枝汤减量 + 葛根 + 麻黄，
姚派的解读，直击临床核心。
1. 葛根（四两，君药）——全方灵魂
重用葛根，作用有三：
✅ 升津液，舒经脉：鼓舞脾胃清阳上升，把津液送到项背，柔筋缓急，解决“强几几”。
✅ 解肌祛邪：助桂枝透散表邪。
✅ 起阴气：专门针对筋脉失濡之燥。
一句话：葛根治的是“项背拘急”这个标。
2. 桂枝汤（减量）——调和营卫
桂枝、芍药各减一两：
因本证有津液不足、筋脉偏燥，
稍减辛散与酸敛，防止更伤津液。
专门解决汗出恶风之本。
3. 麻黄（三两）——最有争议的一味
很多注家（如林亿）认为本方不该有麻黄，
但姚派从气化角度给出了合理解释：
麻黄在此不是为了发汗，而是为了通经！
取其开腠理、通毛窍、走太阳经输，
帮助葛根把郁滞的经气打通，让津液能顺利濡养筋肉。
有汗用麻，妙在通阳，不在发汗。
临床若汗多、体虚，可减量或去麻黄，仅用桂枝汤加葛根，同样有效。
4. 煎服法的智慧
- 先煮麻黄、葛根，去沫：减燥烈之性，专注升津通经。
- 不须啜粥：已有麻黄通阳、葛根升津，不必借粥发汗，防大汗伤津。
- 覆取微似汗：只求微汗邪解，不求大汗。
四、一表鉴别：不混淆葛根汤、桂枝汤、痉病
临证最容易混淆，姚派给出清晰边界：
对比证型 ｜ 核心症状 ｜ 病机关键
桂枝加葛根汤证｜ 项背强几几 + 汗出恶风 ｜太阳中风 + 经输不利（表虚）
葛根汤证 ｜项背强几几 + 无汗恶寒 ｜ 太阳伤寒 + 经输不利（表实）
桂枝汤证 ｜汗出恶风，无项背强 ｜ 单纯营卫不和
刚痉 ｜无汗、口噤、脉弦紧 ｜ 外感风寒，内伤津液，病深及筋
湿痹 ｜项强 + 头身重困 ｜湿邪阻滞经气
姚派特别提醒：
辨证项背强几几，除了问诊，一定要触诊：
项背肌肉拘紧、僵硬、压痛，是经输不利的客观指征。
五、临床拓展：不止治感冒，更治颈肩问题
姚派将本条思想延伸至现代临床：
凡颈椎病、落枕、肩背劳损、肌肉僵硬，
只要伴随：
汗出、怕风、易感冒、体质偏虚（桂枝体质），
都可用桂枝加葛根汤化裁。
这正是中医异病同治的精髓。
临证小建议
- 汗出明显、体质弱：去麻黄，重用葛根。
- 项背冷痛：加羌活、片姜黄。
- 颈痛连肩：加桑枝、威灵仙。
姚派名言摘录
“项背强几几，是太阳经输独受邪困；反汗出者，是营卫不和之体未变。故治需两面周全：桂枝汤和其营卫以治本，葛根升津通经以治标。麻黄之用，如开锁之钥，通其郁塞之气道。”
——姚荷生《伤寒论证候分类纲目》
“读此条当知，仲景用‘反’字处，必有深意。此处将‘汗出’与‘项背强’对举，正是为了在类证中求鉴别，于矛盾处定病机。”
——姚梅龄《临证脉学十六讲》
坤和灸舍小结
桂枝加葛根汤，是一张表里兼顾、标本同治的经典方。
它教会我们：
临床辨证，要在矛盾症状中抓病机；
立法处方，要主次分明，丝丝入扣。
表虚用桂枝汤，经输不利用葛根，通阳开郁用麻黄，
三者合一，便是仲景“随证治之”的活法。
下次遇到脖子僵硬、后背发紧、还爱出汗怕风的人，
不妨想起这张千古名方。
—— 坤和灸舍 · 深耕经典，守护安康
