猪苓汤学习笔记(二):方证对应

猪苓汤学习笔记（二）

三：适用病症

核心主证：小便不利，或淋沥，渴欲饮水

经典方证：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。下利，咳而呕渴，心烦不得眠者。

延申症状：

1.以尿频、尿急、尿痛为表现的疾病，如膀胱炎、尿道炎、急慢性肾盂肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、乳糜尿、前列腺炎、放射性膀胱炎、肾炎综合征、肾病综合征、肾移植后高度水肿、妊娠浮肿、产后癃闭等。

2.以腹泻为表现的疾病，如急性肠炎、放射性肠炎、直肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3.以出血为表现的疾病，如子宫出血、肠出血、尿血、肾结核血尿、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

4.以烦躁失眠及尿路刺激症状为表现的疾病，如焦虑症、抑郁症、更年期综合征等。

四：适用体质

1.营养状况较好：面色黄或苍白，眼睑不红，皮肤细腻。面部或有浮肿，或有明显的眼袋。人有燥热感，出汗不多。饮食无碍，气息如常，重要脏器无病变。成年女性多见，体型无特殊。

2.舌体胖：舌体胖，或齿痕明显；舌质淡红，或舌苔白，或舌苔少。口渴，口干，或口苦，口黏腻等。

3.尿道刺激症状明显：本方证易有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；小便黄短，排尿不畅，尿道灼热感，或尿血；膀胱炎、前列腺炎、尿路感染、尿路结石的患者多见。

五：适用腹证

1.小腹胀满：小腹明显胀满不适，是猪苓汤最典型的腹诊表现，患者常描述为“腹胀”，“少腹胀”，“小腹特别突出”。

2.脐下动悸：脐下部位有明显的悸动感，按之可及。这是水饮停聚于下焦的重要指征，表明水湿已经影响到肾与膀胱的功能。

3.腹部振水音：腹部按压时可闻及振水音，类似水液在腹腔内晃动的声音。

六：药征分析

1.阿胶

治血证：《药征续编》中说："阿胶主治诸血证，故兼治心烦、不得眠者"。阿胶主治的出血，又以便血、子宫出血、尿血为主。其血色或淡红，或鲜红，但其质多淡多稀。便血多配黄芩、黄连，用量宜大；治子宫出血，多配当归、地黄；治尿血多配滑石、猪苓，用量不宜过大；咳血、虚羸，多配人参、麦冬、甘草、地黄。总之，仲景使用阿胶必见血证。其人多面色萎黄或苍白，皮肤枯焦，爪甲无血色。

2.茯苓

治眩悸：眩一指眩晕，患者出现旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感；二指幻觉，有视物怪异感、恐怖感、恍惚感等，多伴有惊悸、多噩梦等。悸，指跳动，如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。

治小便不利：具有改善血管内水分减少的作用，因此对出汗和泻下具有抑制作用，结果，体内水分积聚后，对经肾脏排水反应具有促进作用，即具有利尿作用。

3.滑石

治小便不利而渴痛：滑石治小便不利而赤，小便不爽、量少、涩痛，尿黄色或深黄。《圣济总录》以单位滑石治热淋，小便赤涩疼痛。张锡纯说；“因热小便不利者，滑石最为要药”。同时可用于泌尿系统感染、泌尿道结石等。其黏滑性能缓和包摄膀胱、尿道、肠管之炎性黏膜面，故能利尿或止泻，且其寒性同时有益于消炎的作用，故能助长此作用。《药征》：“滑石主治小便不利也，旁治渴也。余尝治淋家，痛不可忍而渴者，用滑石矾甘散，其痛立息。屡试屡效，不可不知也。”

4.猪苓

治小便不利热淋：猪苓，寒性利尿药，利尿而解渴。所主治的小便不利，指小便量少，次数或多或少，颜色或浓或淡，大多伴有排尿涩痛，或排不爽等不适感。这种病症，亦称为“淋”。猪苓主治的小便不利，多有水肿及小便淋痛，亦为一种之利尿药，其作用类似于茯苓、泽泻。所异者，本药解热止渴作用虽强，然治心悸亢进、肌肉痉挛则不如茯苓，治冒眩则不如泽泻，但解热利尿作用则较强而有力，此本药所以用于一般之实证也。猪苓治发热、小便不利而短黄，多配滑石；尿血配阿胶；口渴、小便不利配茯苓、泽泻。《本经疏证》：“茯苓可利水道，猪苓亦利水道，茯苓属阳，治停蓄之水不从阳化者；猪苓属阴，治鼓汤之水不从阴化者。”

5.泽泻

治小便不利眩冒:泽泻，寒性利尿药，利尿治眩冒。眩冒，即头晕目眩，并觉有帽在头，有重压感、沉重感，也有如物蒙罩，眼前发黑等。小便量少，有渴感，但不能多饮水，或只能饮热水，否则上腹部发胀。或者多见面目虚浮，或下肢水肿。其人面色多黄黯，肌肉松软，体型肥胖，动则气短。《本经疏证》：“腰以下有水气，水底之并也，冒眩，极上之病也，举此两端，泽泻之功可明矣。”

七：临床加减

肾结石，膀胱结石，合芍药甘草汤。

肾结石，膀胱结石出血，合四物汤。

加薏苡仁，治猪苓汤证而排脓不止者。

发热或反复感冒者，合小柴胡汤。

尿路结石、腹痛腰痛者，合四逆散。

小便黄、脚癣、湿疹、黄带等，加连翘，栀子，黄柏。

舌红、脉数、烦躁者，合黄连阿胶汤。

下利、便脓血，合白头翁汤。

腹痛、下利，合黄芩汤。

出血或白细胞、血小板、血红蛋白低，加墨旱莲，女贞子。

八：三部六病

归类：枢热+枢虚

组方：枢热用滑石，枢虚(血虚)用阿胶

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方主要应用于肾小球肾炎、肾病、肾结石、膀胱结石、膀胱炎、尿道炎、淋病、尿意频数、排尿痛、肾盂肾炎、肾脏结核；亦可用于诸出血(子宫出血、肠出血、咳血)、血尿、小便不利、肠炎、直肠溃疡、下利、浮肿、痉挛、癫痫、不眠。以下焦郁热，下部之气合水不通利，气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛，或小便困难，或心烦、口渴为目标。

2.浅田宗伯说，此方为下焦蓄热，利尿之专剂。若邪在上焦，或有表热者，为五苓散证。凡利尿之品，皆主泌别津液，故二方俱能治下痢（是指泄泻不是痢疾），但其病位有异耳。此方专主下焦，故治淋病或尿血，其他，水肿之属实者，及下部有水气，而呼吸如常者，用之皆能奏功，或加车前子、大黄，治尿血之重证，兼用黄连解毒汤。

3.《汉方诊疗要览》中说，本方可看成是以阿胶、滑石二药取代五苓散中的白术、桂枝二药而成。泽泻、茯苓、猪苓互相配伍，也可以讲是利尿药之基础；本方则是在次基础上加入了具有止血作用的阿胶和具有消炎、利尿作用的滑石。本方与五苓散不同，由于没有桂枝，故对治疗表证无效，但代替此，却具有消炎和止血作用，因而可知它对炎证性小便不利有效。换言之，五苓散属于对全身性水液代谢异常有效的方剂，猪苓汤则是对局部的炎证性小便不利有效的方剂。茯苓和阿胶又均有镇静的作用，故对伴随于膀胱炎而出现的神经症状亦有疗效。

4.《类聚方广义》云：猪苓汤，治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者。若茎中痛，出脓血者，兼用滑石矾甘散。又云：孕妇七八月已后，有阴户焮热肿痛，不能卧起，小便淋沥者，以三棱针轻刺肿处，放出瘀水，后用此方，则肿痛立消，小便快利。若一身悉肿，发前症者，宜越婢加术汤。

5.猪苓汤的利尿作用显著，而且猪苓汤的利尿作用以不破坏水盐平衡为特点，对于人体在利尿的同时有保钾作用，并能够改善代谢性酸中毒。猪苓汤在水滞状态时服用，有利尿作用；猪苓汤具有排除尿道结石的作用；猪苓汤对于慢性肾功能不全引起的蓄积于体内的无机盐离子，具有增加其从尿中排泄的作用；猪苓汤中的阿胶含非必需氨基酸为主，故肾功能不全者慎用。

6.五苓散主全身性的水液代谢失常，而猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病；五苓散用桂枝，服后又要求患者多饮暖水，其证偏寒；而猪苓汤中用滑石，其方证性质则偏热；五苓散适应症多见汗出，而猪苓汤则忌用于汗出过多之时；呕吐剧者用五苓散，而烦躁不寐时则首先猪苓汤。

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