《黄帝内经》学习笔记 640《 灵枢·终始》“凡刺之属,三刺至谷气,邪僻妄合…逆顺相反,沉浮异处,四时不得,稽留淫泆,须针而去.”

《黄帝内经·灵枢·终始》学习笔记

原文：凡刺之属，三刺至谷气，邪僻妄合，阴阳易居，逆顺相反，沉浮异处，四时不得，稽留淫泆，须针而去。

译文：

大凡针刺的要领，在于通过三次行刺的法度，引导谷气正常通达。若病邪乖戾，与正气胡乱交结，导致阴阳二气的位置颠倒，经脉气血的顺逆运行反常，脉气的浮沉部位错乱，不能顺应四时规律而变化，病邪稽留体内、蔓延扩散，就必须依靠针刺来祛除。

原文：故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也。

译文：

因此，初次行刺，可以祛除在表的阳邪；再次行刺，可以祛除在里的阴邪；三次行刺之后，谷气便会正常到来，一旦谷气到来，就应当停止针刺。所说的谷气到来，是指施行补法后，正气得以充实；施行泻法后，病邪得以衰减，据此便可判断谷气已经到来。

原文：邪气独去者，阴与阳未能调，而病知愈也。故曰：“补则实，泻则虚，痛虽不随针减，病必衰去矣。”

译文：

即便病邪被单独祛除，人体的阴阳尚未完全调和，但病情也已经向痊愈的方向发展。所以有这样的说法：“施行补法能使正气充实，施行泻法能使病邪衰减，疼痛即便没有在针刺后立刻减轻，病情也必定会衰退、祛除。”

难字词释义：

三刺：古代针刺的基本操作次第，分浅、中、深三层进针，分别应对不同层次的病邪，是规范的针刺操作法度。

谷气：即水谷精微所化生的正气，是人体维持生命活动的基本精气，也是针刺治疗中追求的“得气”的核心体现，谷气至代表正气恢复、气机调和。

邪僻妄合：指乖戾不正的病邪，违背正常生理规律，与人体正气胡乱交结，扰乱机体正常运行。

阴阳易居：指人体阴阳二气的位置、属性、运行规律发生错乱，失去阴平阳秘的正常状态。

稽留淫泆：病邪停滞在体内无法排出，并且逐渐蔓延、扩散，加重病情损害。

解读：

1. 三刺：分层论治

“三刺”是按病邪深浅、阴阳层次分步施治的规范流程：

一刺取阳：浅刺至皮脉层次，主攻在表之阳邪、外感之邪，疏通浅表气机，为后续深入治疗开路。

二刺取阴：进针至肌肉、经筋深层，主攻在里之阴邪、脏腑稽留之邪，清除深层瘀滞、紊乱之气。

三刺致谷气：再行调针，达到适宜深度与手法，目的不再是单纯祛邪，而是激发、引导水谷所化的正气充达针下，标志着机体气血恢复正常运化，是治疗达到预期效果的关键节点。

2. 谷气至：疗效判定的标准

“谷气”并非单纯水谷精气，在此处特指经气得和、正气来复、针下出现和缓充实之感的状态，是判断补泻得当、治疗有效的客观依据：

行补法后，正气得充，脉气由虚转实，是谷气至的表现；

行泻法后，邪气得泄，脉气由实转虚，亦是谷气至的表现；

谷气至即提示气机已复常度，此时必须止针，避免过刺伤正，体现“中病即止”的施治原则。

3. “痛虽不随针减，病必衰去”

针刺的首要目标是调和阴阳、祛除深层病邪、恢复正气运行，而非仅追求即时止痛；

部分疼痛、症状因邪气稽留日久、气血瘀滞严重，无法随针立解，但只要邪气渐去、阴阳渐和、谷气渐复，病机已得到根本扭转；

这一观点纠正了单纯以症状缓解为唯一疗效的误区，强调病机改善重于症状即时消失，为临床守方、守术提供了经典依据。

原文：阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之。

译文：

阴气偏盛、阳气偏虚的病证，应先补益其阳气，再泻除其偏盛的阴气，以此调和阴阳。

阴气偏虚、阳气偏盛的病证，应先补益其偏虚的阴气，再泻除其亢盛的阳气，以此调和阴阳。

解读：

一、阴盛而阳虚 → 先补其阳，后泻其阴

阳气虚衰，温煦、推动无力，阴寒之邪内生或外侵，凝滞不散，形成“本虚标实”之证。治疗需先扶阳固本，再温散阴寒。

比如：

1. 寒湿痹阻型关节痹痛（如膝骨性关节炎、类风湿关节炎虚寒证）

表现：关节冷痛、沉重，遇寒加重，得温则减，关节屈伸不利，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔白滑，脉沉迟或沉紧。

病机：阳气亏虚，不能温养筋骨关节，寒湿阴邪乘虚侵袭，留滞经络，属于典型的阳虚阴盛。

治疗：先补阳以扶正，取肾俞、命门、关元、足三里等穴，施以温补手法，振奋脾肾阳气，温通经络；待阳气渐复，再取阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等，施以泻法或温针灸，泻除寒湿阴邪，舒筋活络，最终达到阴阳调和、疼痛缓解的目的。

2. 脾胃虚寒型脘腹疼痛、泄泻

表现：脘腹隐痛或冷痛，喜温喜按，食欲不振，大便溏薄，四肢不温，面色㿠白，舌淡胖，脉沉弱。

病机：脾阳不足，运化失常，阴寒内盛，气机凝滞，为阳虚阴盛的脏腑病证。

治疗：先补足三里、中脘、脾俞等穴，温补脾阳，恢复脾胃运化功能；后泻天枢、阴陵泉，祛除体内寒湿阴邪，调和肠胃气机，使清升浊降，泄泻得止。

3. 心阳虚衰型胸痹（冠心病虚寒证）

表现：胸闷隐痛，心悸气短，遇寒诱发或加重，畏寒肢冷，神疲自汗，舌淡紫，脉沉细或结代。

病机：心阳亏虚，鼓动无力，阴寒凝滞，心脉痹阻，属阳虚阴盛。

治疗：先补心俞、厥阴俞、内关、气海，温通心阳，补益心气，稳固正气；后泻膻中、郄门，温散阴寒，通脉止痛，使心阳得复，阴邪得散，胸痹得缓。

二、阴虚而阳盛 → 先补其阴，后泻其阳

阴液亏虚，不能制约阳气，导致阳气相对偏亢，出现虚热内生之象，同样为本虚标实。治疗需先滋阴固本，再清泻亢阳。

比如：

1. 肝肾阴虚型眩晕、高血压

表现：头晕目眩，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，面红目赤，急躁易怒，舌红少苔，脉弦细数。

病机：肝肾阴液不足，水不涵木，肝阳上亢，虚火内生，是阴虚阳盛的典型代表。

治疗：先补太溪、三阴交、肝俞、肾俞，滋养肝肾之阴，填补阴液亏虚之本，使阴能敛阳；后泻太冲、行间、风池，平抑上亢之肝阳，清泻虚火，最终达到阴平阳秘，眩晕自止。

2. 肺阴虚火旺型咳嗽、咽痛

表现：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，咽喉干痛，声音嘶哑，潮热盗汗，手足心热，舌红少津，脉细数。

病机：肺阴耗伤，虚火内生，熏灼肺系，阳气（虚火）相对亢盛，属阴虚阳盛。

治疗：先补肺俞、太渊、三阴交，滋养肺阴，补充阴液，修复肺脏受损之阴；后泻尺泽、鱼际、照海，清泻肺经虚火，利咽止痛，使阴液充足，虚火自降。

3. 心肾不交型失眠

表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，口舌生疮，舌红，脉细数。

病机：肾阴不足，不能上济于心，心火独亢，心神不宁，为阴虚阳盛导致的神志病证。

治疗：先补太溪、肾俞、三阴交，滋补肾阴，使肾水上承；后泻神门、心俞、劳宫，清泻亢盛之心火，宁心安神，交通心肾，从而改善睡眠。

原文：三脉动于足大趾之间，必审其实虚。虚而泻之，是谓重虚。重虚病益甚。

凡刺此者，以指按之，脉动而实且疾者疾泻之，虚而徐者则补之。反此者，病益甚。其动也，阳明在上，厥阴在中，少阴在下。

译文：

足阳明经、足厥阴经、足少阴经三条经脉的脉动，都显现于足大趾附近的部位，针刺治疗时，必须仔细审察这三条经脉脉象的虚实。如果经脉属虚证却误用泻法，就叫做重虚，一再地损伤正气，病情必然会因此加重。

凡是针刺这三条经脉相关病变，操作要领是：先用手指切按脉动之处，若脉象坚实且疾速，属实证，应迅速施以泻法；若脉象虚弱而徐缓，属虚证，应施以补法。若违背这一虚实补泻原则，病情就会加重。

这三条经脉脉动的位置分布规律为：足阳明经的脉动在偏上的部位，足厥阴经的脉动在中间部位，足少阴经的脉动在偏下的部位。

解读：

1. 三脉动于足大趾之间

这里所指的，是足部三条重要阴经、阳经的动脉搏动处，均集中在足大趾周边区域，是临床诊脉与施针的关键部位，三者的对应位置与经穴关联如下：

阳明在上：足阳明胃经，对应冲阳穴附近，位于足背最高处，足背动脉搏动之处，位置相对表浅而偏上。

厥阴在中：足厥阴肝经，对应太冲穴附近，在足背，第一、二跖骨间，脉动之处，处于三脉位置的中间。

少阴在下：足少阴肾经，对应太溪穴附近，在足内侧，内踝后方与跟腱之间的凹陷中，脉动之处，位置偏下且深在。

这三条经脉分别对应脾胃、肝肾，主宰后天气血、疏泄与先天之本，其脉象变化直接反映脏腑、气血的虚实盛衰，是足部诊察的核心。

2. “必审其实虚，虚而泻之，是谓重虚”

“重虚”指正气本已虚损，再误用泻法，进一步耗伤气血津液，造成虚上加虚的双重损伤，是针刺治疗中的严重失误，直接导致正气耗竭，病情急剧加重。

与之相对，若实证误用补法，则会导致邪气更加壅滞，同样会使病势缠绵、加剧，即“反此者，病益甚”，凸显了“虚则补之，实则泻之”这一基本治则的不可违背性。

3. 诊脉施针的准则

先诊脉、后施针。

1. 诊察方法：以手指指腹切按足背、足内侧的三处脉动部位，感受脉搏的力度与速率。

2. 虚实判定

实象：脉动坚实有力、搏动疾速，提示经脉气血壅滞、邪气亢盛，为实证。

虚象：脉动虚弱无力、搏动徐缓，提示经脉气血不足、正气亏虚，为虚证。

3. 施针原则

实则疾泻：快速施以泻法，疏泄邪气，通畅经脉气血。

虚则补之：施用补法，补益经气，充养脏腑之虚。

严禁反向操作，杜绝重虚或实邪更盛的情况发生。

原文：膺俞中膺，背俞中背。肩膊虚者，取之上。

译文：

胸腹部的俞穴，主治胸膺部位的病症；

背部的俞穴，主治背部区域的病症。

肩膊部出现虚证、虚弱无力的患者，应当选取上部的穴位进行治疗。

难字词释义及解读：

1. 膺俞中膺

膺：指胸膺、胸部，即前胸、胸廓部位。

俞：此处泛指胸腹部位的腧穴，尤其对应胸腹侧的脏腑俞募穴相关取穴思路，非特指背俞穴。

中：读作“zhòng”，意为主治、对应、调治。

整句含义：分布在胸膺部位的穴位，其主治作用集中在胸部相关的病症，体现“近部取穴”的基本针灸原则。

2. 背俞中背

背俞：主要指背部的脏腑背俞穴（如肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞等），位于脊柱两侧。

中背：主治、对应背部及相应脏腑的病症。

整句含义：背部的俞穴，主要用于治疗背部及所对应脏腑的疾患，同样遵循近部取穴、俞穴对应脏腑的经典理论。

3. 肩膊虚者，取之上

肩膊：指肩部、肩胛、上臂等上肢带部位。

虚者：指该部位出现虚证表现，如肩臂酸软无力、抬举困难、畏寒喜温、劳累后加重、脉虚等正气不足之象，而非风寒湿痹、瘀血阻滞的实证。

取之上：“上”①指部位在上，选取颈项、肩部、上肢近端的穴位（如肩髃、肩髎、臂臑、巨骨、颈项部穴位等）；②指病位在上焦，遵循“上病上取”“虚者补其所在及所上”的治则，通过选取上部穴位以补益经气、强壮筋骨。

整句含义：当肩膊部位出现正气亏虚、酸软无力等虚证时，应选取位于上部的相关穴位进行施治，以达到补虚扶正、通调肩臂经气的目的。

原文：重舌，刺舌柱以铍针也。

译文：

患重舌病的，用铍针刺破舌柱部位进行治疗。

难字词释义及解读：

1. 重舌：病名，多因心脾积热、外感邪毒，致舌下血脉肿胀、突起，状如又生一小舌，故而得名，常伴舌下肿痛、言语不利、进食不便等症。

2. 舌柱：指舌下的柱状组织，即舌下系带及其周边的血脉、肿突之处，为局部施治的关键部位。

3. 铍针：古代九针之一，形制似剑、针尖锋利且刃薄，主要用于刺破痈肿、排脓放血、切割壅滞，适用于此类热毒壅盛、局部肿胀的实证。

针对重舌这一病症，采用铍针在舌下舌柱的肿胀部位进行刺治，通过放血泄热、破除壅滞，消散局部的邪毒与瘀肿，从而消除重舌的症状，体现了中医“实则泻之”“宛陈则除之”的治疗思路。

解读：

1. 中医“重舌”多对应现代医学的舌下腺囊肿、舌下间隙感染、舌下静脉畸形或口腔溃疡肿胀等，核心表现为舌下局部肿胀突起、影响言语和进食，属于局部壅滞、热毒或瘀阻的实证。

2. 铍针为古人穿刺放血、排脓器具，其“刺破舌柱（舌下肿胀处）”的操作，本质是通过局部引流、泄热祛瘀缓解肿胀，与现代医学对舌下脓肿“切开引流”、静脉畸形“微创穿刺减压”的治疗思路一致，符合“实则泻之”“宛陈则除之”的中医治则。

3. 舌柱为舌下病变的局部靶点，直接针对病位施治，体现了中医“局部取穴、就近施治”的原则，与现代临床针对舌下局部病变采用局部处理（如局部注射、微创切除）的思路相符，具有明确的病位针对性。

仅适用于实证、局部化脓或瘀肿型重舌（如舌下间隙脓肿）；若为虚证（如气血亏虚致舌下黏膜水肿）、良性囊肿（如舌下腺囊肿）或肿瘤性病变，盲目刺破会加重病情或导致复发，现代临床需先通过影像学、病理检查明确病因，不可仅凭症状施治。

同时需避开舌下动静脉、神经（如舌下神经、舌动脉分支），否则易引发出血、神经损伤、感染等风险。

4. 现代临床对重舌类病症的治疗优势

感染性肿胀：优先采用抗生素抗感染+局部湿敷，必要时无菌切开引流。

舌下腺囊肿：多采用手术切除囊肿及舌下腺，避免复发。

静脉畸形：可采用硬化剂注射、激光治疗等微创方式，比单纯穿刺更具根治性。

原文：手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋。

译文：

手部只能弯曲却不能伸直的，病位在筋；只能伸直却不能弯曲的，病位在骨。病在骨就固守在骨的层面施治，病在筋就固守在筋的层面施治。

解读：

1. 手屈而不伸，病在筋

筋主约束关节、司掌屈伸，若筋脉失养、或筋脉拘挛、瘀阻，会导致关节收缩拘紧，表现为手部能够弯曲，却难以主动或被动伸直，病位归属在筋，多属筋病范畴，常见于筋脉挛急、气血亏虚不养筋、寒湿凝滞筋脉等情况。

此类症状常见于屈指肌腱腱鞘炎、肌腱损伤后粘连、掌腱膜挛缩症等，病变部位均为肌腱、筋膜等对应中医筋的组织，治疗也以松解筋脉、舒筋通络为主，如针灸、推拿、小针刀松解。

2. 伸而不屈，病在骨

骨为关节之主干，主支撑、司开合之根基，若骨节受损、痹阻，或肾精亏虚、骨失所养，会导致关节僵硬强直，表现为手部能够伸直，却无法弯曲活动，病位归属在骨，多属骨病范畴，常见于骨节痹阻、骨质异常、骨失濡养等情况。

多见于指间关节骨性关节炎、关节脱位或骨折后畸形愈合、类风湿关节炎关节强直等，病变累及骨关节结构，治疗需围绕调骨、通利骨节展开，如补肾壮骨、关节松解术。

3. 在骨守骨，在筋守筋

①在骨守骨：病位确定在骨，治疗便以调骨、养骨、通利骨节为核心，选取与骨相关的穴位、采用适宜的手法或器具，专注于骨的层面调理，不随意施治于筋肉。

骨病优先养骨、通骨、壮骨，如选用大杼、绝骨等骨会穴位，配合补肾壮骨药物。

②在筋守筋：病位确定在筋，治疗便以舒筋、养筋、松解筋脉为核心，选取与筋相关的穴位、采用舒筋解痉的手法，专注于筋的层面调理，不盲目攻伐于骨。

筋病优先舒筋、解痉、濡筋，如选用阳溪、合谷等筋会穴位，配合推拿松解肌腱。

此句强调诊疗需先明辨病位深浅、所属组织，再针对性施治，杜绝病位混淆、治法误用。既体现了中医辨证的精准性，也为后世筋伤、骨病的鉴别诊断与分证治疗，奠定了重要的理论基础。

4. 局限性

这句话是古人对简单关节活动障碍的辨证总结，临床中存在不少例外，不可绝对化。

4.1. 神经病变可打破此对应关系

如尺神经损伤会导致手指屈曲无力，表现为伸而不屈，但病变部位在神经而非骨；正中神经卡压可致手指伸直受限，表现为屈而不伸，病变在神经而非筋，此时需结合神经症状综合判断，而非拘泥于筋骨定位。

4.2. 混合性病变不适用单一辨证

如严重类风湿关节炎，常同时累及骨关节与周围肌腱、韧带，既会出现关节强直，也会伴随肌腱挛缩，需筋骨同治，而非单纯守筋或守骨。

4.3. 功能性障碍需排除器质性病变

如焦虑引发的手部功能性屈伸受限，无明确筋骨器质性损伤，需从情志、气血层面调理，而非局限于筋骨定位。

临床需结合现代检查，如肌电图、X线，进一步明确病因，做到传统辨证与现代诊断相结合。