学习笔记:《慢性便秘治疗模式的转变与循证进展》

近期，《中华胃肠外科杂志》发表了一篇题为《慢性便秘治疗模式的转变与循证进展》的综述，系统梳理了该领域的最新研究动态。作为一名肛肠外科医生，我结合临床实践，将这篇高质量文献的核心内容提炼成以下学习笔记，与各位同道交流探讨。

01 治疗模式演进：从单一路径到综合干预

慢性便秘全球患病率达 10.1%（罗马Ⅳ标准），临床上常分为慢传输型、出口梗阻型及混合型。长久以来，外科医生面对的多为症状顽固、保守治疗无效的患者，关注点集中在解剖与功能学改变及手术可行性。

当前，治疗模式已发生根本性转变：从传统的“药物-手术”二元路径，转向融合生活方式调整、微生物治疗、神经调节、行为训练、药物及手术于一体的多元化综合干预体系。 这一转变的背后，是各领域循证证据的不断积累。

02 微生物疗法：肠菌移植的潜力与挑战

肠道菌群失调是慢性便秘的重要驱动因素之一。肠菌移植旨在通过重建健康微生态来治疗疾病。

✅ 作用机制：增加有益菌（如厚壁菌门）丰度，上调短链脂肪酸（如丁酸）水平，从而增强肠平滑肌蠕动；并通过“肠-脑轴”影响肠道功能。

✅ 疗效数据：

• Meta分析显示，FMT对慢性便秘的总体缓解率为50.7%，改善率为64.8%。

• 能显著增加每周完全自主排便次数，改善粪便性状。

⚠️ 现实挑战：

• 疗效可能随时间衰减。一项前瞻性研究显示，对慢传输型便秘患者随访9-12周时，仅32.7% 的患者仍维持主要疗效终点。

• 研究异质性大：供体筛选、制剂制备（新鲜/冷冻）、疗效评价标准不统一。

• 远期疗效和标准化方案亟待更多高质量研究验证。

03 神经调控与针灸：价值与争议并存

🔹 骶神经调节：性价比有限的选项

最初用于尿失禁，在慢性便秘治疗中争议较大。

❓ 疗效不确定：一项纳入5项RCT的Meta分析显示，其便秘症状缓解率与对照组无显著统计学差异。
❓ 安全性与性价比：系统综述报告其感染率可达22%，再手术率29%，疗效异质性高。从卫生经济学角度，6个月内SNM并不优于个性化保守治疗。

💡 结论：目前证据不支持SNM作为慢性便秘的常规推荐疗法。

🔹 电针疗法：有前景的补充选项

多项研究显示电针在提高完全自主排便、改善生活质量方面可能优于促动力药（如莫沙必利），且不良反应少。

📊 研究举例：一项RCT中，电针组治疗后完全自主排便次数显著高于药物组。

⚠️ 注意：也有研究显示其与假针灸或药物疗效无差异。作为我国特色治疗，其操作简便、经济性好，可作为综合治疗的一部分，但对顽固性便秘患者，单靠针灸常难以达到理想效果。

04 行为矫正疗法：生物反馈的核心地位

生物反馈治疗通过仪器反馈，训练患者纠正排便时盆底肌与肛门括约肌的不协调运动。

✅ 核心作用：

1. 纠正协同失调，恢复协调性排便。

2. 通过球囊模拟训练建立正常排便模式。

3. 改善直肠感觉，重建排便阈值。

✅ 循证地位：已被中、美、欧等多国指南推荐为不协调性排便（含盆底痉挛综合征）的首选疗法。

📈 疗效数据：

• 约63%-71% 的不协调性排便患者经治疗后获得临床改善。

• 疗效优于假反馈、标准治疗（饮食运动泻剂）及安慰剂。

• 短期疗效可能优于A型肉毒毒素注射。

🚀 模式革新——居家治疗：研究显示，便携式居家生物反馈治疗的疗效不逊于门诊治疗，且更具时间和经济优势，未来基于手机APP的无线系统应用前景广阔。

05 出口梗阻型便秘的手术抉择

🔹 直肠内脱垂：从“纠正解剖”到“缓解症状”

治疗核心是缓解梗阻、坠胀、不尽感等症状，而非单纯纠正解剖。

✅ 保守治疗先行：一项队列研究显示，以膝胸卧位提肛锻炼联合药物为主的综合治疗，总有效率达87.2%。保守无效的严重脱垂（如牛津分度3度以上）可考虑手术。

✅ 手术入路之争：

• 经肛手术（如STARR术）：操作简单、费用低、创伤小。但复发率较高（长期随访可达40%），2024版美国结直肠外科医师学会指南已不推荐其用于直肠内脱垂。

• 经腹手术（主流为腹腔镜腹侧直肠固定术）：已成为欧洲首选。数据显示术后症状缓解率约86%，患者满意度高（近99%），复发率较低（约14%）。机器人辅助操作在深部缝合上更具精准优势。

💡 外科观点：经肛术式适合年老体弱、经济受限者；随着微创技术普及，腹腔镜/机器人腹侧直肠固定术因复发率低、满意度高，逐渐成为主流选择。

🔹 直肠前突：依据伴随情况选择入路

中重度有症状者常需手术。

• STARR术：因远期复发及并发症问题，同样不被最新指南推荐。

• 经阴道入路：显露好，总体有效率>80%，复发率低，但性交痛风险略增。

• 经会阴入路：避免切开阴道，尤适用于合并括约肌缺损或失禁风险者，但显露可能不佳。

• 腹腔镜腹侧直肠固定术：对于合并明显直肠内脱垂的直肠前突患者优势显著。

💡 外科观点：单纯直肠前突可选经阴道或会阴入路；若合并直肠内脱垂，腹侧直肠固定术是理想选择。

06 慢传输型便秘：终极手术的术式之争

对于顽固性慢传输型便秘，手术是最后手段。

❌ 应避免的术式：部分结肠切除（疗效差）、结肠旷置术（易致盲袢综合征）。

✅ 主流术式对比：

1. 全结肠切除+回肠直肠吻合术

• 国际主流推荐，多为指南首选。

• 满意度高（约90.7%），多数患者术后可停用泻药。

• 主要问题：术后早期腹泻、部分患者慢性腹痛（腹泻多随时间减轻）。

2. 次全结肠切除术

• 国内应用较多，旨在保留回盲部，希望减少腹泻。

• 满意度与全结肠切除相近（约93%），肠梗阻发生率类似。

• 保留乙状结肠的术式因便秘复发率高、缺乏标准，应用较少。

3. 金陵术：针对混合型便秘的“一体化”解决方案

• 全称“结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合术”，由黎介寿院士团队设计推广。它打破了单一分类的局限，一次手术同时纠正结肠慢传输和出口梗阻，是针对顽固性“混合型便秘”设计的综合性术式。

• 核心优势与地位：其设计代表了从处理单一问题向综合解决复杂病理的迈进。最新的2024版《美国结直肠外科医师学会指南》 已将其推荐为治疗顽固性便秘的主要术式之一。长期随访显示术后2年满意度超过90%。

🔬 期待证据：目前对于“单纯”慢传输型便秘，全结肠切除与次全切除（如Sarli手术）孰优孰劣，仍缺乏高质量头对头比较研究。由本文作者牵头的一项全国多中心RCT，对比全结肠切除与Sarli手术，已完成入组，其结果有望为术式选择提供高级别证据。

07 总结：走向精准与综合的慢性便秘治疗

1. 模式转变：治疗已进入多元化综合干预时代，基础是良好的生活与排便习惯。

2. 非手术进展：

• FMT、电针有潜力但需标准化。

• SNM价值有限。

• 生物反馈是治疗不协调性排便的首选，居家模式是未来方向。

3. 手术决策核心：精准评估，明确主要矛盾。

• 出口梗阻型：腹腔镜腹侧直肠固定术地位提升。

• 慢传输型：全结肠切除术仍是国际主流，国内次全切除应用广泛。

• 混合型顽固性便秘：金陵术作为一体化解决方案，其价值得到国际指南认可，代表了外科治疗的重要发展方向。

4. 外科医生角色：不仅要是技术精湛的手术者，更应是懂得整合多学科进展、能为顽固性便秘患者（无论是单纯型还是复杂的混合型）制定个体化综合治疗策略的临床决策者。

治疗的目标，始终是改善患者的生活质量，而不仅是纠正影像学上的异常。