CO₂点阵激光治疗瘢痕学习笔记

以下内容为《激光、超声波、强脉冲光和 射频在皮肤美容中的应用》书中总结的的剥脱性点阵激光学习笔记。仅供参考。

简介

瘢痕是皮肤损伤后由异常修复组织替代正常皮肤形成的结构，常伴有真皮层胶原类型和纤维结构的失衡。瘢痕不仅影响美观，还可能降低患者的自我认同感和生活质量。激光治疗已成为瘢痕管理的重要手段，尤其是剥脱性点阵激光技术。

1.🔬 瘢痕的类型与病理基础

1）瘢痕可分为以下几类：

2）组织学特点：

• 缺乏皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）

• 胶原纤维排列紊乱，Ⅰ型胶原与Ⅲ型胶原比例失衡

2、 剥脱性点阵激光的工作原理

1）.CO₂ 点阵激光 (AFL)

• 波长/靶色基： 10600nm，靶色基为水。

• 作用机制： 产生微柱状组织溶解，从表皮延伸至真皮，形成显微治疗区 (MTZ)。在这些微柱之间保留健康组织，刺激快速的上皮再生。

• 优势： 与全剥脱激光相比，保留了健康皮肤组织，显著降低了副作用和不良反应。

2） Er:YAG 激光 (2940nm / 2790nm)

• 水吸收效率： Er:YAG 激光具有最强的水吸收系数，在没有热损伤的情况下可直接导致细胞汽化。其吸水量是 CO₂ 激光的 12-18 倍。

• 脉冲特性： 脉冲持续时间更短，导致周围组织的热损伤更小。

• 局限性： 由于导致热损伤的能力较低，可能无法有效刺激新生胶原。

3）CO₂ 激光手具与参数

• 可调性： 可聚焦到皮肤高能量点，根据使用模式调整投射形状（如三角形、方形、圆形）、点密度、直径（125 μm 至 1.25mm）。

• 水吸收： 由于水吸收系数较小，在标准模式（非点阵）下，剥脱组织周边的温热损伤范围更大，可提高胶原新生水平。

要时刻在脑子中记住，治疗区域的范围、深度、直径和剥脱程度：

• 关键参数： 治疗时需记住四个核心参数：

4) 点阵CO2激光的工作原理

1. 核心工作原理：微热损伤与组织重塑

• 微柱状损伤区 (MTZ)：点阵 CO₂ 激光利用水吸收原理，在皮肤内形成一个个微小的圆柱形热损伤带。这些损伤区被称为显微治疗区 (MTZ)。

• 组织汽化：激光能量使 MTZ 顶部的角质层迅速汽化（蒸发），形成浅色的点状斑点，随后发展为红斑。

• 健康组织保留：与传统的全光斑激光不同，点阵激光保留了周围健康的皮肤组织（“健康间隔”），这使得残留的存活的角质细胞迁移到MTZ,   促进修复的过程，伴随胶原的形成和重新上皮化

5) 组织学变化的时间轴

• 即时 (0-24h)

• 现象：角质层汽化，形成浅色斑点；表皮在 24 小时内开始恢复连续性。

• 早期 (3-7天)

• 现象：斑点发展为明显的红斑；可能出现浆液性渗出、肿胀；基质金属蛋白酶(MMP)表达上升；真皮中开始出现 III 型胶原蛋白。

• 中期 (2-3周)

• 现象：形成灰色痂皮，随后脱落；坏死碎屑逐渐消失；角质细胞迁移至 MTZ 区，促进修复；皮肤表面完全上皮化。显微镜下可以发现，弹性蛋白可以电子密度储集，弹力纤维呈片段的弹力纤维样，揭示了真皮重建过程

• 长期 (3-12个月)

• 现象：3个月肉眼可见瘢痕改善；真皮重建过程仍在进行，弹性蛋白和胶原结构持续优化；研究发现新胶原形成和真皮重建可持续至 12-18 个月。

6)  分子层面的修复与重建：

热休克蛋白 (HSP)⬆️的作用：在热损伤后皮肤重建中上调并发挥其作用，它们有抗炎效果和细胞保护活性

• HSP70：修复的先驱

• 激活时间：在激光照射后 2 天即出现，5 天达到高峰，仍可持续至 3 个月。

• 功能：作为伴侣蛋白，HSP70 能保护细胞内的蛋白质不被热变性，并促进新蛋白（如胶原）的合成。它是：损伤修复的标记物，能调节转化生长因子 β (TGF-β) 的表达。

• HSP47：胶原的守护者

• 激活时间：在激光照射后 5 天左右显著增多，其表达峰值是治疗后1个月，3-6 个月后仍比治疗前高。

• 功能：HSP47 是特异性的胶原分子伴侣，能促进胶原蛋白的正确折叠和沉积。它的持续表达支持了真皮重塑的长期效果。

• 基质金属蛋白酶 (MMP)⬆️

• 功能：CO₂ 激光还能刺激胶原酶（如 金属蛋白酶MMP）的表达，导致部分胶原的降解。

• 意义：在正常皮肤中 MMP 的表达很低。激光诱导的 MMP 活性有助于清除受损的老化胶原，为新的、健康的胶原提供空间。这种降解与合成的平衡是皮肤重塑的关键。

 临床意义

• 持久的效果：由于 HSP70 和 HSP47 的长期表达，点阵激光不仅能迅速修复表皮，还能在深层诱导持久的新生胶原和真皮重塑。

• 安全性与有效性：点阵模式保留了健康皮肤组织，降低了副作用（如色素沉着和瘢痕），同时通过热休克蛋白和 MMP 的调节，实现了精准的组织修复

🎯 CO₂激光在不同瘢痕治疗中的应用

一、增生性瘢痕治疗核心要点

1. 核心治疗手段：585nm PDL 激光

• 首选原因：虽然 CO₂ 激光也能用于治疗增生性瘢痕，但PDL（脉冲染料激光）的疗效被证实更佳。

• 发病机制靶点：增生性瘢痕（包括瘢痕疙瘩）与TGF-β1 和 TGF-β2 的过度表达和异常活性密切相关。

• PDL 的作用机制（主流理论）‍：

• 血管作用：选择性凝固瘢痕组织中过度增生的血管。

• 细胞调节：通过释放组胺和白细胞介素抑制成纤维细胞增生。

• 胶原重塑：抑制Ⅲ型胶原的存储，诱发胶原变性，促进真皮的重新建构。

• 组合疗法：PDL 治疗后，常立即注射皮内糖皮质激素（如三氟醋酸泼尼松龙）‍。

• 目的：进一步抑制胶原合成。

• 优势：治疗后组织肿胀，注射阻力变小，药物更易渗透。

2. CO₂ 点阵激光的辅助与重建作用

• 作用方式：通过凝固破坏异常增生组织并刺激真皮重建，改善瘢痕的厚度、硬度和颜色。

• 治疗时机：

• PDL 之后：在 PDL 治疗结束后进行 CO₂ 激光治疗。

• 伤口愈合期：通常在组织损伤后 12个月 开始进行 CO₂ 激光治疗。

• 间隔时间：激光疗程间隔为 4-6周，持续治疗直至进入“改善平台期”。

3. 激光联合药物透皮吸收（Laser-Assisted Drug Delivery）‍

• 技术原理：CO₂ 激光产生的微热损伤带（MTZ）被用作药物透皮吸收的通道。

• 优势：相比直接注射，药物通过激光通道进入皮肤更均匀、疼痛更轻。

• 适用药物：适用于分子量超过 500kDa 的大分子药物（如某些生物制剂），它们通常无法直接穿透角质层。

4. 治疗参数调节与风险控制

• 个体差异：对于那些基因上（体质）容易形成瘢痕的人（瘢痕体质），激光本身可能会刺激产生过度的愈合反应，加重瘢痕。

• 调节策略：

• 缓慢开始：治疗初期采用低能量和低脉冲持续时间。

• 观察反应：密切观察热刺激后的炎性反应程度。

• 动态调整：根据反应程度决定是否调整参数，以避免瘢痕加重。

  

二、常见萎缩性瘢痕与痤疮萎缩性瘢痕 

1. 萎缩性瘢痕（Atrophic Scars）‍

• 定义：皮肤因真皮胶原纤维破坏或流失，导致皮肤表面凹陷的瘢痕。常见于痤疮、外伤后。

• 核心治疗机制：

• 深层重建：点阵激光（AFL/CO₂）‍能深达真皮（约1.5-1.6mm），直接作用于瘢痕本身，刺激新生胶原，达到填充作用。

• HSP表达与细胞活化：点阵激光能显著提升热休克蛋白（HSP）的表达，活化表皮干细胞，取代损伤细胞，调节组织反应。

• IL-1 、TNF-α 、TGF  和 MMP 的信号代表了损伤细胞的移除和新生胶原。

• 治疗优势：

• 填补凹陷：减少瘢痕的宽度和深度，刺激胶原纤维的合成和重构，填充萎缩部位。

• 美学单元治疗：强烈推荐治疗整个美学单元（瘢痕周边的健康皮肤），而非仅治疗瘢痕本身，避免治疗区域与未治疗区域之间出现明显的色差或质地差异（即分界线）。

• 辅助药物协同：

• 机制：PLLA可诱发局部炎性反应，进一步激活胶原产生，与激光形成协同效应。

• 作用：改善皮肤结构，恢复容积和活力。

• PLLA（聚左旋乳酸）‍：激光治疗后，可使用PLLA进行药物传输。

2. 痤疮萎缩性瘢痕

• 定义：由痤疮炎症破坏皮肤组织导致的凹陷性疤痕。主要分为三种类型：

• 冰锥状（Ice Pick）‍：深且狭窄，呈针刺状洞穴。

• 车厢状（Boxcar）‍：浅而宽阔，边缘清晰。

• 滚轮状（Rolling）‍：边缘模糊，类似波浪形。

  

• 治疗策略：

• 多次重建：由于真皮破坏程度较深，需要多次（通常4-6次）‍的激光治疗才能获得显著效果。

• 全单元重建：无论是哪种亚型，都建议利用激光进行全美学单元的重建。

• 疗效差异：虽然所有类型的瘢痕都能改善，但车厢状瘢痕（Boxcar）通常对激光的反应最好。

• 单一治疗：CO₂激光可刺激胶原新生，填充凹陷

• 联合治疗：与聚左旋乳酸（PLLA）联用，增强胶原刺激效果

• 治疗原则：

• 需治疗整个美学单元，避免边界效应

• 多次治疗（4-6次）可获得最佳效果

  

三、 手术后/损伤后瘢痕治疗要点

1. 治疗时机：越早越好

• 关键窗口期：瘢痕组织在手术/损伤后会经历一个固定的演变过程。

• 细胞迁移期：成纤维细胞和肌成纤维细胞在手术后的 第1周 开始迁移。

• 瘢痕形成期：第2周后 开始快速形成瘢痕组织。

• 临床建议：为了干预这两周内的病理进程，正确的处理措施应该在手术后的第1周就开始实施。越早干预，越能改善瘢痕的厚度和结构。

2. 评估工具：温哥华瘢痕评分量表 (Vancouver Scar Scale)

临床评估瘢痕时，常使用该量表从多个维度进行客观评分：

3. CO₂ 点阵激光的临床应用

• 作用：CO₂ 点阵激光能显著改善新瘢痕的外观，通过重塑组织结构使瘢痕变得平整。

• 注意：虽然治疗效果显著，但也有报道指出，在CO₂ 激光治疗后可能出现继发的增生性瘢痕（即治疗后产生新瘢痕），因此参数选择极其重要。

4. 参数设置：能量密度 (Density)

不同部位的瘢痕对激光治疗的反应不同，能量密度 (Density) 的设置需要非常谨慎：

• 面部瘢痕：

• 建议密度：30% - 50%

• 原因：面部皮肤较薄且愈合能力强，适度密度即可达到显著的改善效果。

• 面部以外区域（特别是颈部）‍：

• 建议密度：20% - 30%

• 原因：这些区域形成增生性瘢痕的概率较高，且组织相对较薄，使用过高密度容易导致副作用。

• 核心原则：

• 优先选低能量：如果较低的能量和密度能够达到理想效果，必须优先选择。

• 降低风险：较低的能量密度可以显著降低激光治疗后出现红斑和永久性色素脱失（色素减退）的风险。

总结金句:‍“手术后瘢痕的黄金干预期是第一周，面部使用30-50%的密度，颈部以下只用20-30%，越低能量越安全，越早治疗越能防止瘢痕变形。”

四.烧伤性瘢痕治疗核心要点

1. 病理机制与治疗目标

• 胶原失衡：成熟的烧伤性瘢痕（类似成人皮肤）胶原比例失衡，Ⅰ型胶原远超Ⅲ型胶原。

• 治疗目标：通过CO₂点阵激光恢复胎儿皮肤的胶原比例（Ⅲ/Ⅰ型胶原比值），重塑正常的皮肤结构。

2. CO₂ 点阵激光的作用机制

• 胶原重塑：激光治疗能够减少Ⅰ型胶原的含量，提升Ⅲ型胶原的含量，改善瘢痕部位的弹性。

• 外观改善：主要作用于皮肤的美观和弹性，无法恢复毛囊、皮脂腺等附属器结构。

3. 临床症状与治疗焦点

• 常见症状：患者常抱怨局部疼痛、烧灼感或瘙痒。

• 治疗策略：在解决美容问题的同时，需聚焦于功能的提升（如减轻疼痛和瘙痒）。

⚠️ 治疗前注意事项

1.禁忌证与风险评估

2. 治疗后护理与副作用管理

常见副作用及处理

3.📊 疗效评估与临床工具

• 温哥华瘢痕评分量表（Vancouver Scar Scale）：

• 颜色（0-2分）、血管分布（0-5分）、柔韧性（0-5分）、高度（0-3分）

• 用于客观量化瘢痕改善程度

4.操作流程

A💉 术前准备流程

1. 表面麻醉：使用利多卡因等表面麻醉剂

2. 清洁消毒：麻醉起效后彻底清洁皮肤并消毒

3. 测试扫描：进行小面积激光测试，评估皮肤凝固情况和患者耐受性

B⚙️ 激光参数设置

• 设备选择：根据制造商操作手册推荐

• 参数调整：考虑患者Fitzpatrick皮肤类型进行个体化定制

• 安全防护：患者和操作者都必须佩戴专业护目镜

C⚠️ 操作技术要点

避免重叠治疗：激光照射区域不应重叠，否则会：

增加激光效能积累

造成额外皮肤损伤

提高热损伤风险

减少健康皮肤保留量

增加瘢痕形成风险

即刻表现：

• 组织汽化

• 大量血清渗出

• 皮肤红斑和肿胀

• 患者有明显灼热感

E即刻处理措施：

• 使用镇静修护面膜

• 详细说明术后护理要求

F 术后护理规范

1. 日常护理：常规消毒、每天2次在治疗区域应用局部治疗乳膏

2. 护理时限：持续至完全再上皮化（通常5-10天）

3. 防晒要求：必须使用广谱防晒霜

4. 抗病毒治疗：如有疱疹预防治疗，需持续至完全上皮化

G🔍 术后病程预期

H⏱️ 后续治疗安排

• 治疗间隔：2-6周进行一次

• 参数调整：根据患者耐受性和治疗反应，可逐渐提高能量

• 效果累积：通过多次治疗逐步改善

常见副作用与并发症

一、 主要风险概述

与传统剥脱 CO₂ 激光相比，点阵激光的安全性更高，但仍存在以下主要风险：

• 二次感染：最常见，需警惕。

• 痤疮样损害：可能是温热反应或药物反应。

• 迟发性并发症：如色素改变、粘连等，通常出现在数周后。

二、 早期反应（数天内）‍

三、 迟发性并发症（数周至数月）‍

四、 预防与注意事项

1. 低能量原则：尽可能使用较低的能量和密度，尤其在高危区域（颈部、非面部），以降低色素改变和增生性瘢痕的风险。

2. 避免重叠：同一区域不重复超过两次治疗，防止热损伤过重。

3. 个体化评估：根据皮肤类型、瘢痕类型和患者期望值，定制参数。

4. 患者教育：治疗前需评估患者的皮肤类型，必要时进行抗疱疹病毒预防性治疗；治疗后需告知患者恢复期、可能的副作用以及处理方式。

[1]《激光、超声波、强脉冲光和 射频在皮肤美容中的应用》，主编巴西)玛丽亚 ·克劳迪娅·阿尔梅达·伊萨，主译田艳丽孙林潮等，2023辽宁科学技术出版社著作权合同登记号：第06-2020-32号。

[2]封面图片由Canva制作，https://www.canva.cn/

[3]思维导图由Thetawave AI生成，https://thetawave.ai/

[4]概述图由Thetawave AI生成，https://thetawave.ai/

[5]部分文字及表格由Thetawave AI总结，https://thetawave.ai/

[6]部分文字及图片来自秘塔AI，https://metaso.cn/