苓桂术甘汤学习笔记（二）
三：适用病症
核心主证：心下悸，上冲，起则头眩，小便不利
经典方证：
1.心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。
2.心下有痰饮，胸胁支满，目眩。
3.短气有微饮。
延申症状：
1.以眩晕为表现的疾病，如缺铁性贫血、耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经性眩晕、低血压、椎-基底动脉供血不足等。
2.以心悸、胸闷、气短为表现的循环系统疾病，如风湿性心脏病、冠心病的预防和治疗、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心功能不全、心律失常、心包积液、心脏神经症、心脏瓣膜病、心肌炎等。
3.以胃内有停水为表现的消化道疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经症等。
4.以咳嗽、痰多、胸闷、短气为表现的呼吸道疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎等。
5.以视力减退、目眩、羞明为表现的眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变以及眼科手术所致羞明等。
四：适用体质
1.体瘦长:面色黄白，轻度浮肿貌或眼袋明显，焦虑貌；或面色黧黑或面见棕褐色或黑褐色斑点，其色黯滞。
2.腹部症状明显:易吐水或胃内有振水声，多有口渴而不能多饮水，按压腹部软弱，腹主动脉搏动明显。小便少，易腹胀， 易腹泻。胃下垂多见。
3.头部症状明显:易心悸眩晕，特别是直立性眩晕；喜平躺，易突发胸闷、气短；易于惊吓，睡眠多梦。
4.舌胖大:舌淡红，胖大，有齿痕。舌质淡嫩，舌苔水滑。
5.脉弱：脉弱无力，或空弦，或细软，或沉细弱，但也有脉沉紧者。血压偏低。
五：适用腹证
1.心下逆满振水音：胃脘部胀满不适，有气向上冲逆的感觉，按压胃部可听到水液动荡声，胃部或相应背部如手掌大范围感觉寒冷。
2.腹部柔软无抵抗：全腹部肌肉松弛，按压时无明显抵抗感，腹肌扁平菲薄而无力，尤其在瘦长体型患者中更为明显。
六：药征分析
1.桂枝
治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。
扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。
2.茯苓
治眩悸：眩一指眩晕，患者出现旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感；二指幻觉，有视物怪异感、恐怖感、恍惚感等，多伴有惊悸、多噩梦等。悸，指跳动，如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。
治小便不利：具有改善血管内水分减少的作用，因此对出汗和泻下具有抑制作用，结果，体内水分积聚后，对经肾脏排水反应具有促进作用，即具有利尿作用。
3.甘草
缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证
蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。
4.白术
利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。
七：临床加减
消瘦、心悸明显，状如奔豚者，加红枣。
咳逆上气而头昏眼花者，加五味子。
浮肿者，甘草可适当减量。
胃水常引发目疾，赤痛而多眵类，本方加车前子奇效。
饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，眼睑肿，眵泪多者加薏苡仁，奇效。
眼病，头晕，眼朦，羞明，泪多者，加车前子，细辛，黄连。
八：三部六病
归类：枢虚+里虚
组方：枢虚用桂枝甘草，里虚用白术
九：注意事项
1.浅田宗伯说，此方以去支饮为目的，气上冲咽喉、目眩、手足振悼，皆因水饮也。“起则头眩”虽为主证，卧而晕眩兼心下逆满者，亦可用本方。此方无效者可用泽泻汤，后者纵始终无头眩一症，亦有颜面肌肉痉挛等所谓“眩冒”之候。又此方以动悸为目标，证候易与柴胡姜桂汤混淆。此方之人，面色鲜明，表分郁闭，但以脉沉紧为首要，否则无效。又水气所致之痿躄亦有效，然必足颤或腰部无力，甚则卧床不起、脊骨周边振动，或一身经脉所过之处颤动、耳鸣逆上者，本论所谓久而成痿之证，不论何病，此方百发百中。
2.远田裕正概括苓桂术甘汤主要用于：治疗各种成因的心悸亢进证；治疗各种神经证；治疗各种肠胃疾病；治疗各种循环器疾病；治疗各种泌尿器疾病；治疗各种眼科疾病；治疗各种皮肤科疾病；任何病症只要出现心下悸动、上冲、起则头晕、小便不利等症状时，都可以适应苓桂术甘汤。
3.苓桂术甘汤常用于神经衰弱、神经质、癔病之类和因胃病而发生的贫血、眩晕、心悸亢进、呼吸促迫、心下部悸动感等，以及心脏病的胸闷、胸痛、心悸等症状。上述病症如腹肌中度或中度以上弹力，同时心下部有振水音，则更确实可靠。日本汉方家将眩晕转用于羞明，也常用于急性结膜炎而伴有流泪、发红者。
4.苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，茯苓甘草汤，三方作用大致相同，都能治水气疾患。所不同者，苓桂术甘汤，心下逆满，气上冲胸；茯苓甘草汤，厥而心下悸二方病位偏于中焦，所以一用白术，一用生姜；苓桂甘枣汤，脐下悸欲作奔豚，病位偏于下焦，故用大枣。
5.日本汉方家普遍使用苓桂术甘汤治疗眼科诸多疾病，藤平健观察197例慢性轴性视神经炎患者，呈现全身症状，眼睛疲乏，注意力不集中，精神不安，头痛，头重，体位变动时眩晕等，大多为苓桂术甘汤证，用本方制剂投药：视力好转者95%；假性近视减轻或治愈者71%；调节时间恢复正常者占66%；各种综合症状减轻者占88%；治愈者为12%。
